肝硬化合并膽道疾病術中大出血的臨床治療

摘要：目的就肝硬化合并膽道疾病術中大出血的臨床治療進行探討與分析。方法回顧性分析我院于2007年1月~2013年7月所收治的20例合并肝硬化膽道疾病患者臨床資料，分析并總結患者術中大出血特點、原因以及相應的處理方式。結果在本次研究中，肝硬化原因主要為慢性乙型肝炎；所實施的膽道手術主要為單純膽囊切除術和膽囊切除術加用膽總管探查術；患者出血位置主要為膽總管附近曲張靜脈出血和膽囊管附近曲張靜脈出血，其出血量在1200~7600 mL；所采用的止血方式有單純縫扎止血、壓迫止血以及在將膽總管切口置入探條進行支撐以后實施縫扎止血。結論從本次研究的結果來看，在肝硬化合并膽道疾病術中所存風險較大，必須要做好相應的預防工作，如果是曲張靜脈受到損傷而出血，則首先應該實施壓迫止血，若采用這種方式沒有效果，則可采取縫扎的方式來止血，要注意的是堅決不可結扎或者鉗夾等。

關鍵詞：肝硬化的；大出血；臨床；治療；膽道；并發癥在肝病疾病中肝硬化是一種比較常見的慢性疾病，其是因一種或者多種病因長期作用或者反復作用所引起的彌漫性肝損害，據調查資料顯示，我國很大部分肝病患者屬于肝炎后肝硬化，其中少數是血吸蟲性肝硬化或者酒精性肝硬化[1-2]。在肝硬化合并膽道疾病術中，其所存風險非常高，其中表現最為突出的一個現象就是大出血，一旦在手術發生大出血這一問題，其止血就非常的困難，同時嚴重時還會導致死亡。對此，在肝硬化合并膽道疾病術中必須要對這方面引起高度的重視。下面筆者就我院近年來所收治的肝硬化合并膽道疾病術中大出血病例的臨床資料進行研究與分析。

1資料與方法

1.1一般資料 所選取的研究對象為我院2007年1月~2013年7月所收治的20例肝硬化合并膽道疾病在手術中大出血的病例，其中男性為16例，女性患者為4例，患者年齡在42~57歲，在臨床上患者的主要癥狀為上腹痛、發熱、黃疸等，其中有12例患者為慢性膽囊炎急性發作，有8例患者為非急性分作[3]。患者肝硬化的原因為慢性乙型肝炎，根據患者自身的實際情況，明確有13例患者實施單純膽囊切除術，有7例患者實施膽囊切除術并實施膽總管探查。此外，對于急性發作病例全部采取抗炎解攣治療。

1.2方法 上述20例病例中有11例患者為膽總管附近曲張血管出血，有9例患者為膽囊管附近曲張血管出血，其出血量在1200~7600 mL。9例患者于曲張靜脈出現損傷時采用縫扎止血法或者鉗夾加結扎來止血，但是均未獲得較好的止血效果，反之導致曲張靜脈撕裂，加劇了出血問題。由于9例患者中有4例患者出血點在膽囊管附近，因此決定采取壓迫止血法來止血，借助于明膠海綿，并加用止血紗布來實施壓迫止血；另外5例患者因其出血點在膽總管前面曲張靜脈，則于壓迫止血沒有效果的狀況下，將膽總管切開，在膽管內置入相應的探條來進行支撐，接著再實施縫扎，膽總管實施T管引流。此外，11例實施膽總管探查的患者，當壓迫止血以后所獲效果不顯著時，借助于手指對十二指腸韌帶進行壓迫，接著再實施縫扎止血。

2結果

經研究和分析，20例肝硬化合并膽道疾病術中大出血患者臨床情況，在本次研究中，20例患者都可見其肝臟呈現出不同程度結節性肝硬化，其中膽囊管以及膽總管附近靜脈所呈現出來的迂曲擴張為蚯蚓狀，其壁薄，無正常的靜脈壁結構，且直徑在0.3~1.5 cm。術中出血臨床治療上，基于患者自身實際情況，結合醫師自身以往的經驗，均獲得了良好止血效果。在手術以后有5例患者出現低蛋白血癥、肝功能損害以及腹水等，經過分析可知其肝功能損害和出血量所存關系密切，通過支持治療以及保肝治療均有所好轉。在隨訪過程中，19例患者的一般狀況為良好，有1例患者于后期發展成為肝癌，最終死亡，見表1。

3討論

在早期因肝臟補償功能相對比較強且沒有顯著的癥狀，在后期主要表現為門脈高壓以及肝功能損害等，同時還存在多系統受累問題，在晚期則會引發癌變、消化道出血、腹水、肝性腦病、脾功能亢進以及繼發感染等相關并發癥[4]。相對于正常人群而言，肝硬化患者發生膽囊結石的概率大約要高出2~5倍左右。近年來，隨著社會經濟發展速度的加快，信息技術水平與醫療技術水平的提高，使得膽囊手術與肝外膽道手術水平也得到了相應的提高。然而在肝硬化合并膽道疾病的患者中，因凝血功能不足、膽道附近靜脈曲張和肝功能障礙等一系列因素，使得手術所存風險也非常的高，對此，在肝硬化合并膽道疾病手術中必須要對這方面的內容引起高度重視[5]。

經大量臨床實踐證明，在肝硬化合并膽道疾病術中必須要注意以下幾個方面的問題：①對于沒有臨床癥狀的這種慢性結石性膽囊炎，通常情況下不考慮實施手術；②若膽囊在急性炎癥階段，且充血水腫現象也非常的明顯，同時組織脆性也不斷增加，對正常解剖結構辨認易造成影響的，在原則上通常采取保守治療，盡量不實施急診手術[6]：③對于慢性結石性膽囊炎患者，由于其發作比較頻繁，且癥狀也不斷加劇的患者，若不手術很可能會出現其他相關并發癥的患者，其采取擇期手術，在手術之前應該做好相應的準備工作，基于患者自身情況與補償功能的了解以后再來實施手術；④對梗阻性黃疸患者以及急性膽管炎患者應該事先實施鼻膽管引流或者經皮肝實施穿刺膽道引流，當癥狀得到有效地控制以及黃疸得到減輕以后再實施擇期手術。

由于肝硬化患者內臟血流所處狀態為高血流動力學循環狀態，張力比較高，且血管壁也比較薄，因此在手術過程中很容易對曲張靜脈造成損傷導致其出血，鑒于這種情況，在手術過程中應盡量簡化其手術操作。若在手術中出現出血問題，應該采取壓迫止血法而非鉗夾結扎方式，以免撕裂曲張靜脈，加重出血問題，由于膽道附近曲張靜脈彈性比較差，屬于側支循環，其血流相對比較慢，在壓迫以后可于局部形成為血栓，以此達到止血這一目的。此外，因肝硬化患者大部分存在凝血功能障礙，對此，其壓迫的時間可稍長，一般在5~10 min。

參考文獻：

[1]王玉林.膽道手術后大出血的臨床觀察與分析[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14(14):67.

[2]沈世強，林福生.重視膽道外科疾病合并肝硬化的術前風險評估[J].國際外科學雜志，2012，39(5):289-291.

[3]周俊，吳曉俊，彭勃，等.肝硬化門脈高壓癥患者行膽道手術中大出血的處理[J].浙江臨床醫學，2013，(5):713-714.

[4]陳盼盼，黃燕，王超，等.Child-Pugh分級與肝硬化患者膽道術后出血相關性分析[J].臨床軍醫雜志，2010，38(5):711-713.

[5]陳士新，朱禮堯，李令春，等.肝硬化并發膽道出血1例的觀察及護理[J].中國誤診學雜志，2012，12(15):4114-4115.

[6]王東杰，賀夫林.膽道結石合并肝硬化的手術治療[J].臨床醫學，2011，21(05):376-377.

編輯/肖慧