舒張性心力衰竭的診斷策略

心力衰竭是指心臟因各種疾病、疲勞等因素導致其射血功能減退及水鈉潴留，表現為心輸出量不能滿足周圍器官及組織的需要。若以舒張功能減退為主而射血分數正常，可稱之為舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)。DHF因其可不引起心力衰竭的癥狀，且目前對舒張性心力衰竭的診斷標準、治療措施暫未達成一致。本文就DHF的各種診斷方法進行綜述。

1舒張性心力衰竭的概念

舒張性心力衰竭又稱射血分數保留的心力衰竭 (HFpEF)或射血分數正常的心力衰竭（HFNEF），其主要發病機制是左室舒張減慢及心肌僵硬度增加，因心室松弛功能障礙或心室僵硬的增加導致回心血量不足。目前常用幾種不同的標準來進一步定義DHF，主要包括：①Zile等認為通過測定舒張功能的指標僅可確認存在DHF，卻無法診斷DHF。左室舒張功能障礙對診斷DHF不是必須的，同時符合心力衰竭的癥狀、體征且LVEF> 50%即可診斷DHF。②2007年ESC專家共識提出有心力衰竭的癥狀或體征；左室射血分數（LVEF＞50%），左室舒張末容積指數（LVEDVI）＜97ml/m2；存在左室舒張、充盈障礙的證據。③中國心力衰竭診治指南(2014)[1]指出，DHF的診斷標準包括：典型的心力衰竭的癥狀和體征；LVEF正常(＞45%)；多普勒超聲檢查提示左心室舒張障礙且未發現心臟瓣膜病變，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。

2舒張性心力衰竭的診斷方法

因為DHF與收縮性心力衰竭的臨床癥狀無明顯差異。故對于DHF患者不能單純根據病史、體征、心電圖或心臟彩超等進行診斷，必須基于舒張功能的測定。然而DHF因與收縮性心力衰竭患者的病史、體檢、心電圖、胸片相似， 臨床診斷較為困難。故目前主要依靠N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)/ B型鈉尿肽(BNP)及心臟彩色超聲多普勒技術來協助診斷，而通過傳統的血流頻譜超聲多普勒技術測量二尖瓣舒張早期血流峰速度(E)診斷HFpEF的特異性不到70%，仍有相當一部分DHF患者被遺漏。但是，由于計算機技術的發展，圖像質量也不斷提高，組織多普勒技術(TDI)逐步成為評價心臟舒張功能的主要手段。目前臨床上常用BNP/NT-proBNP、頻譜多普勒/組織多普勒超聲、心導管檢查等方法來診斷舒張性心力衰竭及評估其預后。

2.1 BNP/NT-proBNPBNP因首先于1988年從豬腦中分離出來而得名。因心室張力及左室舒張末壓（LVEDP）升高，心肌細胞負荷增加，從而分泌的一種肽類激素[2]，是診斷心力衰竭及評估心衰程度的重要方法。BNP與NT-proBNP有同源性，具有排鈉、排尿、舒張血管以及拮抗RAAS和交感系統的作用。雖然NT-proBNP無生理活性，但較BNP其半衰期更長、靈敏度更高、變異性更小、穩定性更好，故臨床實用價值更大。

Tschope等[3]對68例有癥狀且LVEF>50%的單純DHF患者和50例左心室功能正常者進行檢查，同時測定血漿NT-proBNP濃度。結果發現NT-proBNP濃度水平在DHF患者中明顯升高， LVEDP及肺毛細血管楔壓(PCWP)與NT-proBNP保持強相關性，LVEDP和PCWP均能反映左室充盈能力。在Persson H等[4]的CHARM-Preserved研究中，觀察因心臟疾病住院及且心臟收縮功能正常的患者。此后以心臟超聲來衡量上述的患者時，發現僅僅有一半的病患有舒張功能不全，因此客觀的證據如左心房擴大，BNP水平的上升，均可幫助確診舒張性心力衰竭。另外，在CHARMES研究[5]中，共納入了181例NYHA分級II-IV級且LVEF>40%的心力衰竭患者，測定BNP、NT-proBNP及左心房容積指數（LAVI），結果顯示BNP>100pg/ml或NT-proBNP>600pg/ml均為HFNEF患者舒張功能障礙的獨立預測因子。其中NT-proBNP是最強的多因素獨立預測因子。故2007年中國成人心力衰竭指南推薦將BNP/NT-proBNP作為心衰的診斷和預后指標，在2013年ACC/AHA心力衰竭指南中對心衰診斷和預后評估的推薦級別均為Ⅰ級。

通過測定BNP/NT-proBNP有助于協助明確診斷DHF，有心功能不全但LVEF正常者，特別是單純的舒張性心力衰竭患者，同時可用于評估藥物治療后的療效。NT-proBNP與患者心臟舒張功能障礙的程度呈正比，可指導臨床對早期心力衰竭患者進行干預。

2.2血流頻譜多普勒超聲Kitabateket首次應用多普勒超聲評價左室舒張功能，因為其非侵入性、簡便且與有創檢查有良好的相關性，從而被廣泛應用。最常用的指標包括：二尖瓣舒張早期血流峰速度(E值)、E/A比值(舒張早期與舒張晚期的血流峰速度之比)、E峰減速時間(Decel-eration time，DT)3項。

左室舒張功能受損程度可有不同表現：①舒張功能輕度受損時，左室壓下降緩慢，等容舒張時間延長， 左房代償性收縮增強以增加充盈量。導致E/A<1、DT延長。大部分70歲以上的老年人E/A比值小于1，多是由生理功能衰退所致。近期已將E/A比值的正常范圍調整為0.75～1.5以提高診斷特異性。如果E/A<0.75，DT>250 ms便可認為舒張功能輕度減低，稱為舒張功能I級。②弛張功能進一步受損，導致左心室順應性下降和LVEDP增高，左心房壓力升高導致與左心室的壓差增大，使降低的E/A比值增大、延長的DT縮短，這種正常的血流頻譜稱為“假性正常化”，即舒張功能Ⅱ級。③左心室舒張功能明顯減低表現為舒張晚期左心室順應性明顯減退，稱為限制性充盈異常或舒張功能III級，此時E/A>1.5和DT<140ms。最后，若行Valsalva試驗后充盈異常不能向“假性正常化”方向逆轉，即可稱為舒張功能Ⅳ級。

綜上所述，由于使用血流頻譜多普勒過程中“假性正常化”的存在，因此TDI逐漸成為評估左心室舒張功能的首選。只有當TDI無法確定左室舒張功能是否障礙時，或伴BNP/NT-proBNP濃度水平升高時，結合E/A降低和DT延長可考慮診斷DHF。

2.3組織多普勒成像技術（TDI）TDI可通過多種成像模式檢測心肌運動速度來評價左室舒張功能[6]。目前多通過在心尖四腔面的二尖瓣環的室間隔或左室壁測量心肌長軸運動速度。正常人室間隔Ea>8cm/s，側壁Ea>12cm/s，任何部位Ea/Aa>1。Ea/Aa<1不僅能判斷松弛性是否良好，還能當E/A>1時鑒別是否為“假性正常化”[7]，敏感性達到88%，特異性67%，被認為是反應左室舒張功能的良好指標。

與此同時，舒張早期運動峰速度(Ea)和E/Ea比值也可反映相應心肌的松弛、充盈能力。E/Ea>15表示左室充盈壓增高，E/Ea<8表示充盈壓正常或輕度下降，可排除左室舒張功能不全。如果8

2.4心導管檢查心導管檢查因能同時測定心室的壓力和容積，計算充盈速率及時間，以及心臟僵硬度，故認為是評估心臟舒張功能的最佳方法[8]。主要通過測量以下幾個指標來反映左室舒張功能：①左室內壓力最大下降速率(-dp/dt):該值正常為(1864±390)mmHg/s，若<1100mmHg/s為左室等容松弛減慢。②等容舒張時間(IVRT):為主動脈瓣關閉至二尖瓣開放的時間間隔，主動脈、左心房壓力及年齡與之相關。<30歲的患者 IVRT>92ms; 30～50歲的患者若IVRT超過100ms便可認為左室舒張速度下降。③左室壓力衰減時間常數(time constant of elaxation，τ):是最能反映左室舒張功能的指標之一，正常值為(33±8)ms~(36±6)ms。④左室舒張末壓(LVEDP):代表左室舒張末的瞬時壓力，主要受靜脈回流速度及舒張期充盈時間的影響，是一個重要的估測心舒張功能的參數。Mielniczuk等[9]的SAVE試驗觀察了744例患者，36月后發現平均LVEDP為(23±9)mmHg，75%的患者LVEDP>15mmHg，判定最佳閾值點為>15mmHg，值越高，死亡和心衰的危險性就越高。⑤左心室腔僵硬常數（constant of chamber stiffness，b）：是指心室壁的僵硬度，等于壓力-容積關系的斜率，其計算是通過將左室舒張壓從最低值到舒張末期對左室容積制圖來取得。

但心導管技術難度大、成本較高且有創傷風險，和TDI、放射性核素檢查等無創方法相比，在基層醫療機構較難開展。

2.5放射性核素檢查放射性核素檢查是目前常見的用于評估左心室舒張功能的無創檢查方法之一。反映左心室舒張功能的主要檢測指標包括：峰充盈率（PFR）、峰充盈時間（TPFR）即和前1/3充盈分數（1/3FF）。放射性核素檢查可以較準確的測量左心室舒張功能。但同樣受限于昂貴的設備價格，難以廣泛開展。

2.6其他同型半胱氨酸（Hcy）是一種非蛋白質的α-氨基酸。已被證實是心衰的危險因素，但降低同型半胱氨酸水平可能不會改善預后。同型半胱氨酸可通過以下幾種機制導致心力衰竭：降低NO的活性，減少攝取脂肪酸，增加葡萄糖的利用，從而導致ATP生成減少;通過促進心肌纖維化直接誘導心肌肥厚;激活p53依賴途徑誘導心肌細胞凋亡，促進心肌重構以及心力衰竭。陶建平等[10]研究表明了Hcy水平與舒張性心力衰竭存在相關性，可通過抑制Hcy產生而延緩心肌重構的發展。

心肌營養素1(CT-1)是一類新的生物學標志，其存在于體內循環，在慢性心力衰竭患者血漿中高表達，且與心衰程度相關聯，是慢性心力衰竭病理生理學機制的重要調節因子。Celik等[11]的研究結果示：DHF患者NT-proBNP和CT-1血漿濃度明顯高于照組，CT-1在擴張型心力衰竭患者體內升高，并且與NT-proBNP相關，DHF患者的血漿CT-1水平升高，且與NT-proBNP成正比，為DHF的診斷提供參考指標。

3總結

綜上所述，DHF越來越受到臨床醫生的重視，超聲心動圖及其他技術的不斷成熟，人們有更多的方法來評估左室舒張功能。超聲技術作為目前應用最常見的無創技術之一，正逐步替代以心導管檢查為金標準的診斷方法。以TDI為基礎發展起來的二尖瓣環的組織多普勒檢查、血漿BNP/NT-proBNP濃度測定以及二尖瓣口的脈沖多普勒檢查的結合，為今后心室舒張功能障礙的診斷提供了更完善的客觀手段。

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編輯/王敏