青光眼概念和臨床的教學方法探討

因為眼球特殊的光學通透性，眼科學的臨床資料記錄基本上以形態學的圖形記錄為主要形式，因此在傳統教學中，眼科學本科教學中以掛圖和板書的形式為主，隨著計算機和網絡科技的發展，眼科學教學的教學方法也發展到以病例圖片、示意圖、動畫為主的，甚至以可互動的網絡教學[1]的信息化模式。

但是眼科學的臨床醫學教學實踐過程中，我們發現青光眼是較難為醫學本科生掌握的內容，因為該疾病缺乏直觀的病理性改變，視功能的變化又與前房角等眼壓相關解剖距離較遠。因此在教學過程中不太容易對青光眼的概念做比較完整清晰的闡述。我們嘗試利用詞源分析和關于青光眼定義的變遷結合的方式，來說明各種類型青光眼的臨床特性，在教學中得到了較好的反應：

1以詞源學方式解釋急性閉角型青光眼的臨床特征

急性閉角型青光眼是一類以眼壓升高時，前房角關閉為特征的疾病。其發病的解剖基礎為眼球直徑小、前房角狹窄、晶狀體因年齡關系體積增大，因此在亞洲地區的中老年女性多發。急性青光眼分為臨床前期、先兆期、急性發作期、間歇期、慢性期和絕對期[2]中急性發作期的癥狀是該病的典型臨床表現，一旦發作，癥狀上表現為劇烈的眼脹、視力急劇下降，伴有同側頭痛、甚至惡心嘔吐，患者難以忍受，因此不會被忽視。體征上，因為眼內壓的急劇升高，導致球結膜高度混合充血，角膜霧狀水腫，瞳孔括約肌麻痹后散大。因此眼球在外觀上因為角膜水腫和瞳孔散大后虹膜顏色觀察障礙，加上球結膜的紅色充血反襯，顯示角膜區域呈青灰色而且朦朧發光的外觀。 “青光眼”這一稱呼就是對這一改變言簡意賅的高度概括，描述性的命名，青光眼在中醫又叫綠內障，或風內綠障。其中“綠”表示了上述的角膜外觀變化，“障”描述了該病會導致視功能的障礙，“內”則提示了導致視力障礙的原因是來自眼球內部，以區別翼狀胬肉、角膜翳等眼表異常引起的視力障礙，“風”在中醫中往往被認為一些急性疾病的來源，這里提示了這個疾病起病急劇。

通過我們的實踐，發現以“青光眼”、“（風）綠內障”的名詞來解釋急性青光眼的急性發作期，不但能使學生從他們耳熟能詳的名詞來記憶該疾病的臨床癥狀。

2通過青光眼的定義的變遷介紹開角型青光眼的臨床特征

原發性開角型青光眼是一類與遺傳相關、病因不明的青光眼。因眼壓升高時房角任然開放為特征。在發達國家流行病研究中一直占據永久性致盲疾病的前三名，但最近以社會人群為基礎的流行病學研究結果發現[3]，無論是在城市人口，還是農村人口中開角型青光眼的發病率可能高于閉角型青光眼，大于80%的患者因未被診斷而延誤了治療。這種延誤的結果與醫療環境和社會環境差異有一定的相關性，但不是決定性的，絕大多數病例被漏診的主要原因還是在于該疾病不像閉角型青光眼，具有典型的臨床特征，慢性閉角型青光眼的臨床特征為隱匿性發病，開始時表現為眼內壓間歇性輕度到中度升高，眼內壓的升高隨著病程延長而緩慢升高，此時患者也適應了這種中度高眼壓狀態，因此在全病程中患者可以有輕度眼部不適或無任何臨床癥狀。伴隨眼內壓的升高，患者會出現不可逆性的視網膜神經纖維的丟失，視神經逐漸萎縮，視功能永久性喪失，最終致盲。但是因為隱匿性起病，視力喪失過程緩慢而不易被察覺的原因，和醫患雙方對該病的了解和重視程度不夠。因此，重視該疾病在臨床醫學本科生開始的教育是非常必要的。

該疾病的教學一直是眼科教學中比較困難的部分，因為沒有特征性的臨床改變，眼壓改變的因素在于前房角，病理性變化在視神經，解剖學上的相關性亦不易被學生理解。我們嘗試以歷年來人民衛生出版社《眼科學》中關于青光眼的定義的變遷來強調眼壓、視神經和視功能（視野）的相關性。其內容如下：是指眼內壓力間斷或持續升高的一種眼病[4]；具有病理性高眼壓合并視功能障礙者即稱為青光眼[5]；具有病理性高眼壓或視乳頭血流灌注不良合并視功能障礙者即稱為青光眼[6]；具有病理性高眼壓足以引起視盤凹陷、視神經萎縮和視野缺損者稱為青光眼；當眼球內的壓力（眼壓）超過了眼球內部組織，特別是視神經所能承受的限度，引起視神經萎縮和視野缺損時，稱為青光眼[7]；是一組以特征性視神經萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素之一）[8]。

通過這一系列定義的變化，不但強調了眼壓、視神經和視功能（視野）這三者在開角型青光眼中關系的重要性，而且還能告訴學生，對任何一個疾病的認識，都是需要不斷的深入研究，才能一步步地揭示真理，解決問題。鼓勵學生不僅僅是學習，而是要有一種探索的精神來面對臨床醫療的學習。

3小結

眼科學的教學、診斷和病歷記錄形式一直是形態學為主的方法，但是仍然有一些需要理解的抽象性的內容，青光眼的概念就是其中之一。我們嘗試使用通過對青光眼的中醫釋義和對青光眼名詞解釋的變遷的方法，讓學生通過比較容易的方式來理解和記憶該類疾病的臨床特征，尤其是電子計算機和互聯網技術的迅猛發展，多媒體教學、遠程教學等眾多的科技手段越來越多地被應用于《眼科學》的教學和臨床中，以往需要筆記、粉筆和掛圖的傳統教學方式已經完全被淘汰。但是，還是需要在技術進步的同時，積極探索多種模式，來對應不同特點的疾病，讓學生在教學過程中對各種疾病有一個較為全面的記憶和掌握。

參考文獻：

[1]吳晉暉. 如何做好“青光眼”課堂與網絡相結合的教學設計[J]. 中華醫學教育探索雜志，2012，1（11）：59-61.

[2]Liang YB， Friedman DS， Zhou Q，et al. Prevalence of primary open angle glaucoma in a rural adult Chinese population: the Handan eye study[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52(11):8250-8257.

[3]上海第一醫學院眼耳鼻喉科醫院眼科學教研組.眼科學[M].北京：人民衛生出版社1977：340.

[4]中山醫學院.眼科學[M].北京：人民衛生出版社，1979:107.

[5]毛文書.眼科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1984：116.

[6]毛文書.眼科學[M].3版.北京：人民衛生出版社，1988：107.

[7]嚴密.眼科學[M].4版.北京：人民衛生出版社，1996：107.

[8]惠延年.眼科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：136.

編輯/王敏