集束化管理在ICU預防呼吸機相關性肺炎的應用

摘要：目的 探討集束化管理用于ICU預防呼吸機相關性肺炎（VAP）的效果。方法 將2011年5月~2012年4月入住的患者作為對照組，2012年5月~2013年4月入住的患者作為集束化組。對照組按照ICU呼吸機常規護理方法實施護理，集束化組在此基礎上進行集束化管理。結果 兩組患者在ICU期間，VAP發生率、機械通氣時間，人工氣道留置時間比較，差異有統計學意義（均P<0.01）。結論 對ICU行機械通氣患者實施集束化管理，可減少VAP的發生，對患者的預后有積極作用。

關鍵詞：ICU；機械通氣；集束化管理；呼吸機相關性肺炎

Application of Cluster Management and Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in ICU

LIANG Yu1，TANG Qing2

(1.The People's Hospital of Emeishan City，Emeishan 614200，Sichuan，China;2.School of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610000，Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the interventional effect of the cluster management which is used in ICU scheme on ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods The patients admitted from May，2011 to April，2012 were assigned to the control group， while those from May，2012 to April，2013 to the cluster group.The control group carried out nursing according to the routine nursing methods of ICU ventilator，on this basis the cluster group adopted the cluster management.Results Two groups' patients during the ICU，compared with the incidence rate of VAP，the duration of mechanical ventilation and the duration of indwelling artificial airway，the difference was statistically significant(P<0.01).Conclusion Putting the cluster management for the patients in ICU which was adoptedmechanicalventilator，It can reduce the incidence of VAP and produce positive effects on the prognosis of patients.

Key words：ICU; Mechanical ventilation;Cluster management;Ventilator-associated pneumonia呼吸機相關性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是指原無肺部感染的患者機械通氣(MV)48h至拔管后48h內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia，HAP）的重要類型，VAP的發病率高、并發癥多、病死率高[1]，采取積極有效的護理措施以預防和降低VAP的發生是重癥醫學科（ICU）護理的一個重要任務。集束化管理是近年ICU出現的新名詞，是指按照循證護理的證據和指南，根據臨床實際，綜合各種因素，采取一系列的治療和護理措施，用來處理某種難以治愈的臨床疾患[2]。為了減少ICUVAP的發生率，我科于2012月5月開始對行機械通氣患者實施集束化管理，效果良好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我科2011年5月~2013年4月入住ICU的150例患者男95例，女55例，年齡40~80歲，平均（52.21±14.72）歲。其中膿毒癥和MODS35例，創傷63例，急性腎衰竭10例，急性重癥胰腺炎5例，急慢性呼吸衰竭35，心功能不全2例；經口氣管插管99例，氣管切開51例。均行機械通氣。按時間段將2011年5月~2012年4月入住ICU的75例歸為常規組，2012年5月~2013年4月入住ICU的75例歸為集束化組。兩組年齡、性別、病種、人工氣道建立方式、入住ICU時間比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1干預方法常規組按照ICU呼吸機常規護理方法實施護理，內容包括①嚴格無菌操作；②注意手衛生；③保持管道通暢；④妥善固定管道；⑤按需吸痰；⑥口腔護理等。集束化組在實施集束化管理前進行集中培訓：了解集束化管理概念、實施的意義。定期組織VAP相關知識學習，考試考核培訓內容，強化VAP專業知識和常規護理操作。集束化組在常規組實施的常規護理方法基礎上聯合以下方法：①嚴格執行手衛生制度：對氣管插管或切開患者，吸痰時嚴格執行無菌操作。吸痰前后，必須遵循手衛生原則；②床頭搖高30°~45°：無禁忌患者給予搖高床頭，采取改良式變換體位法，改良式變換體位法始終保持抬高床頭30°~45°，可減少反流，促進分泌物從氣管經口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，有效地預防了VAP發生；③加強口鼻腔護理：及時清除口咽部分泌物，使用復方氯已定含漱液口腔護理，至少2次/d；④與胃腸道有關的防治措施：應激性潰瘍的預防，選擇直徑小的鼻胃管，盡早建立腸內營養（EN）；⑤呼吸機的管理：呼吸機管道更換，據相關研究報道，呼吸機管道更換過頻會增加VAP的發生率，24h更換發生VAP危險性為48h更換的2~3倍，7d或更長時間更換1次并不增加VAP發生率，反而輕微降低其發生率。集束化管理主張無污染時一般7d更換呼吸機管道1次，有可見污染時，及時更換；濕化器使用無菌水，24h更換1次；及時傾倒冷凝水，呼吸機環路冷凝水是高污染物質，在接近導管處的冷凝水中平均細菌濃度高達2×105cfu/mL，體位改變倒流入下呼吸道引起感染；⑥人工氣道管理：氣管套囊（CUFF）壓力監測：常規監測帶機患者CUFF壓力，壓力控制在25~30cmH2O，每日測定，指壓觸測檢查；聲門下吸引SSD；封閉式吸痰管正確吸痰；經纖支鏡吸痰；胸部物理治療：協助患者翻身、拍背體位引流，及時清除呼吸道分泌物；每日評估插管和帶機的必要性；健康教育；⑦鎮靜：每日喚醒，每小時鎮靜評分，記錄；⑧預防深靜脈栓塞；⑨無創通氣和其他通氣策略。

1.2.2評價方法觀察比較兩組患者機械通氣時間、人工氣道留置時間、VAP發生率。

VAP診斷標準為：使用機械通氣治療48h以上或撤機拔管48h以內，胸片示肺部侵潤性陰影或出現新的侵潤性陰影，肺部可聞及濕性啰音；同時具備以下任意2項：①血常規白細胞大于10×109/L；②體溫37.5℃以上；③呼吸道有膿性分泌物；④支氣管分泌物可找到病原菌。

1.2.3統計學方法應用SPSS19.0軟件處理數據，進行t和χ2檢驗，檢驗標準ɑ＝0.05。

2結果

兩組機械通氣時間、人工氣道留置時間及VAP發生率比較，見表1。

3討論

VAP是機械通氣最常見的并發癥，一旦出現，其病死率可增加2~10倍。VAP的預防一要減少內源性細菌的易位和感染，另一方面要嚴格防止外源性致病菌進入呼吸道。加強ICU患者的護理管理，實施全程、全方位的VAP預防措施，定期進行醫護人員相關專業知識培訓考核；做好ICU病房的清潔消毒；認真執行手衛生制度；盡早對患者實施EN，防止腸道菌群移位，維持腸道完整性，預防應激性潰瘍 ；鎮靜患者每日喚醒，做好拔管評估；表1可見，集束化管理后，VAP發生率顯著低于常規組（P＜0.05）；機械通氣時間、人工氣道留置時間顯著少于常規組（均P＜0.05），表明集束化管理作為實施VAP預防措施，更具有可操作性和目的性。

綜上所述，集束化管理較常規方法能有效降低VAP的發生率，機械通氣時間和人工氣道留置時間，對縮短ICU住院時間，降低病死率有重要意義。

參考文獻：

[1]郭新榮，殷艷玲，司旭艷，等.集束化護理預防ICU呼吸機相關性肺炎的研究進展[J].中國護理管理，2011，11（8）：74-76.

[2]陳婷，阮滿真，黃海燕.ICU人工氣道患者的集束化護理 [J].護理學雜志，2011，26（13）：45-46.

編輯/哈濤