64排螺旋CT冠狀動脈CTA在心肌橋中的診斷價值

摘要：目的通過心肌橋的冠狀動脈CTA的影像表現，分析其進行64排螺旋CT冠狀動脈CTA檢查的必要性，并為臨床治療提供參考依據。方法從本院64排螺旋CT冠狀動脈CTA已經診斷心肌橋的22例病例中，綜合分析其影像表現，并與常規DSA冠狀動脈造影對比分析。結果22例通過冠狀動脈CTA檢查診斷心肌橋的患者，臨床治療均取得很好的療效；其中12例左側冠狀動脈前降支中段狹窄程度>70%的患者已通過支架治療，冠心病癥狀均得到緩解；其余10例患者通過非手術治療效果顯著。結論64排螺旋CT冠狀動脈CTA能更多、更有效地檢測心肌橋的存在，而且能通過CTA的4D電影模式可動態觀察心肌橋在整個心動周期的變化，為診斷提供確切依據；傳統DSA冠狀動脈造影不能有效地診斷心肌橋。

關鍵詞：冠狀動脈CTA 心肌橋診斷價值

先天性冠狀動脈異常的發生率大約為1.3%，而這些異常中大約80%是良性的，不會引起明顯的臨床癥狀；剩下20%可引起不同程度的心肌缺血癥狀，被公認為惡性冠狀動脈異常，如不有效地、及時地診斷，可能會延誤病情，甚至引起嚴重的并發癥。心肌橋屬于冠狀動脈走形異常，壁冠狀動脈節段走行于心肌纖維下，受到心臟收縮期心肌的擠壓，可出現不同程度的心肌缺血表現，特別是在勞累、運動、情緒激動時，癥狀明顯加重，導致心絞痛、室性心動過速、房室傳導阻滯、甚至心源性猝死。現將本院64排螺旋CT冠狀動脈CTA診斷的心肌橋病例分析如下：

1資料與方法

1.1飛利浦64排Brilliance CT，掃描前5min口含硝酸甘油，放置心電導聯線，將心率控制在75次/min以下，訓練好患者的呼吸，先掃描定位片及冠狀動脈積分平掃；造影劑70~80ml，經肘靜脈注藥，速率5ml/s，觸發層面選擇在降主動脈內，延遲5~6s后掃描，從氣管分叉下一直掃描到心臟膈面下。

1.2回顧性心電門控采集整個心動周期的容積CTA數據，在R-R間期75%時相上重建心臟圖像。利用圖像后處理技術，分別在曲面重組圖像、最大密度投影、容積再現圖像上分析冠狀動脈起源、走行及管腔情況。

1.3用R-R間期0%時相和40%時相分析射血分數及心功能情況。

1.4 利用4D電影模式分析壁冠狀動脈-心肌橋在心臟收縮期及舒張期的狹窄程度。

2結果

2.1 診斷心肌橋的22例患者中：前降支中段心肌橋14例，占63%；前降支遠段心肌橋3例，占14%；回旋支中段心肌橋2例，占9%；回旋支遠段心肌橋1例，占4.5%；中間支心肌橋1例，占4.5%；對角支1例，占4.5%。

2.2心肌橋長度為5~30mm，其中長10mm以下的8例；11mm~20mm 10例；21mm以上的4例。

2.3不完全型心肌橋（部分包埋型）5例，完全型心肌橋17例；其中完全型心肌橋中，淺表型（心肌包埋<1mm）5例，深包埋型[1]（心肌包埋>1mm）12例。

2.4 冠狀動脈輕度狹窄（管腔狹窄程度<50%）5例；中度狹窄（管腔狹窄程度>50%且<70%）12例；重度狹窄（管腔狹窄程度>70%）5例。冠狀動脈管腔輕度狹窄患者左心室射血分數在56%~75%、右心室射血分數在54%~70%；中度狹窄患者左心室射血分數在48%~65%、右心室射血分數在46%~63%；重度狹窄患者左心室射血分數在41%~55%、右心室射血分數在40%~54%。

2.5 被診斷心肌橋的22例患者中，有16例患者經過常規的DSA造影檢查，均無法診斷心肌橋，可動態觀察心臟收縮期及舒張期冠狀動脈狹窄的程度。

2.6 冠狀動脈CTA的4D電影模式觀察心肌內的冠狀動脈\"擠牛奶效應\"[2]16例；\"上下跳躍征\"4例；無明顯變化的2例。

3討論

3.1 64排螺旋CT冠狀動脈CTA能更多、更有效地檢測心肌橋的存在；分析冠狀動脈的起源，左右冠狀動脈大部分起源于左右冠狀動脈竇；觀察冠狀動脈的走行情況，有助于心肌橋的診斷；量化分析冠狀動脈的狹窄程度及狹窄長度；區別鈣化斑塊及非鈣化斑塊，以及對管壁的影響程度。而且能通過CTA的4D電影模式可動態觀察心肌橋在整個心動周期的變化，為診斷提供確切依據[2]。

3.2 冠狀動脈通常是緊鄰心肌的，在心肌和冠狀動脈之間常見脂肪組織間隔，在CTA圖像上容易識別心肌橋的存在，并能觀察心肌橋的深度。為了不過度診斷心肌橋，通常在CTA橫斷位圖像上明確顯示了冠狀動脈周徑完全被心肌包繞，才能診斷心肌橋，所以冠狀動脈緊貼心肌的，不能算作心肌橋。

3.3多位中外專家學者從大量臨床病例中總結分析心肌橋的類型及發病率，Jodocy[3]用64排CT從臨床221例心臟患者中，發現心肌橋發病率約23%，而深埋型高達59%；Konen[4]用64排CT從臨床188例心臟患者中，發現心肌橋發病率約30.5%，而深埋型高達41.1%；楊立[5]用64排CT從臨床900例心臟患者中，發現心肌橋發病率約18.6%，而深埋型高達36.1%。心肌橋主要發生在前降支中段，右側冠狀動脈很少見到心肌橋，所以臨床對前降支的心肌橋更加關注，因為前降支是更加重要的供血血管。

3.4傳統DSA冠狀動脈造影不能觀察到冠狀動脈管壁外的影像，所以不能有效地診斷心肌橋，但在診斷冠狀動脈狹窄方面，仍然是\"金標準\"，可以在心臟不同時期觀察冠狀動脈狹窄的程度，進行心臟收縮期及舒張期前后的對比。冠狀動脈CTA是一種無創傷性檢查，其4D電影模式可以在某些程度上動態觀察壁冠狀動脈--心肌橋的變化。

參考文獻：

[1] 呂斌，蔣世良. .心血管病CT診斷[M].北京：人民軍醫出版社，2012.3：55.

[2] 張龍江，盧光明.全身CT血管成像診斷學[M].北京：人民軍醫出版社，2012.10：164-169.

[3] Jodocy D，Aglan I，Friedrich G， et al..Left anterior descending coronary artery myocardial bridging by multislice computed tomography : correlation with clinical findings[J].Eur J Radiol，2010，73(1):89-95.

[4] Konen E， Goiein O， Sternik L， et al..The prevalence and anatomical patterns of intramuscular coronaryarteries: a coronary computed tomography angiographic study[J].J Am CollCardiol，2007，49(5):587-593.

[5] 楊立，等.多排螺旋CT對心肌橋和壁冠狀動脈的臨床診斷價值[J]. 中華醫學雜志， 2006，86（40）:2858-2862.

編輯/康潔