外傷性肝破裂并失血性休克的急救與護理

摘要：目的探討外傷性肝破裂并失血性休克患者急救護理措施。方法回顧分析近5年來收治的外傷性肝破裂并失血性休克患者198例臨床資料，總結急救護理經驗。 結果198例外傷性肝破裂并失血性休克患者中痊愈出院194例，死亡4例。結論外傷性肝破裂并失血性休克病情危重，熟練掌握外傷性肝破裂的急救護理流程，密切配合醫生進行搶救，加強術前術后護理，是搶救患者成功，保證患者生命安全的關鍵。

關鍵詞：外傷性肝破裂；失血性休克；急救；護理

中圖分類號：R657.3+2 文獻標識碼：B腹部損傷是外科常見的急腹癥，受傷后病情復雜，常導致嚴重后果。肝臟損傷占腹部損傷的15%~20%[1]，外傷性肝破裂發病急，病情重，變化快，是一種嚴重威脅患者生命的急腹癥，如搶救不及時，往往因失血過多或膽漏等其他并發癥而危及生命。患者一般急診入院，大多需行急診手術，且術后較易發生各種并發癥。因此，此類患者護理和病情觀察在搶救患者生命過程中占有很重要的地位。因此，加強護理是保障患者康復的重要環節，通過對外傷性肝破裂術前、術后護理和病情觀察，及時發現護理問題，制定相應的護理措施，保障外傷性肝破裂術后患者的生命安全，促進患者早日康復。本文就我院2008年1月~2012年12月收治的198例外傷性肝破裂并失血性休克的患者急救與護理總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組198例患者，其中男性138例，女性60例，年齡7~72歲，以18~45歲為多數，占85%。損傷原因：車禍96例，刀刺傷23例，槍彈傷8例，打擊傷22例。墜落傷19例，擠壓傷16例，爆炸傷6例其他8例。開放性損傷65例，閉合性損傷133例，單純肝損傷83例，合并其他臟器傷115例如顱腦外傷，外傷性血氣胸、肋骨骨折、腎挫裂傷、脾破裂、膈肌破裂、胰腺損傷、胃腸損傷、腹膜后血腫、四肢骨折等。就診時間30min~10h，患者均有腹部外傷史和腹膜刺激征，經腹部B超或CT檢查，提示肝破裂或腹腔積液，診斷性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，收縮壓低于90mmHg，HB均在80g/L以下。患者在積極抗休克同時，做好術前準備，急診在氣管插管全麻下行剖腹探查術。手術方式包括單純縫合95例，大網膜填塞30例，縫合加明膠海綿填塞22例，紗布填塞9例，肝葉切除18例，肝動脈結扎11例，肝靜脈修補4例，膽總管減壓5例。術中4例因損傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂出血，或合并嚴重復合傷，搶救無效，發生死亡。194例手術后均治愈。

1.2 臨床表現患者均有外傷史，右上腹疼痛及腹腔內出血癥狀，如面色蒼白，脈搏加快，嚴重時脈搏細弱，惡心嘔吐，腹脹，腹部有壓痛，肌緊張，腸鳴音減弱。隨著出血程度的增加，可發展為不同程度的休克征兆。肝破裂后，血液有時可經膽道流進十二指腸而發生黑便或嘔血。嚴重的肝破裂合并肝臟內大血管、肝靜脈或下腔靜脈破裂或合并多個臟器損傷時，可迅速發生嚴重的休克征，死亡率可高達50%[2]，故要分秒必爭進行搶救。

2術前護理

2.1急救 患者入院后立即給氧，保持呼吸道通暢，心電監護，密切觀察生命體征變化，補充血容量是搶救的基本和首要措施。迅速建立有效的靜脈輸液通路，快速補充血容量和保證靜脈給藥。選用套管針直接靜脈穿刺，頸內靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，困難者立即行靜脈切開。擴容遵循先晶體后膠體的原則，輕度休克的患者，爭取在30min內輸入1000~1500ml液體，重度休克15min內輸入2000ml以上液體。

2.2術前準備 在糾正休克的同時，迅速做好術前準備，搶救工作分工合作，抽血查血常規、生化、凝血功能、血型+交叉，輸血全套等。通知血庫備血，給予上胃管、尿管和術前用藥。對于開放性腹部損傷者，應將創口用無菌敷料覆蓋，大量出血時加壓包扎。肝破裂大出血者只有緊急手術止血，才能糾正休克，搶救生命。術前準備完畢后，迅速送入手術室，盡快手術止血，以縮短休克時間，受傷時間至手術時間越短，搶救成功率越高[3]。

3術后護理

3.1體位 全麻未清醒患者應平臥位，頭偏向一側，待麻醉清醒后，血壓平穩后為半臥位，以便于腹腔引流減輕腹脹，改善呼吸循環功能。

3.2觀察病情變化 持續心電監護，嚴密監測生命體征變化，危重患者應加強呼吸循環和腎功能的監測和維護。

3.3禁食、胃腸減壓 禁食期間做好胃腸減壓的護理，用生理鹽水10~20ml/d沖洗胃管3~4次，保持通暢，待腸蠕動恢復，肛門排氣后停止胃腸減壓，若無腹脹不適，可拔除胃管，從進少量流質飲食開始，根據病情逐漸過渡到半流質飲食，在過渡到普食。

3.4靜脈輸液與用藥禁食期間靜脈補液，維持水、電解質和酸堿平衡，必要時做完全胃腸外營養，以滿足機體高代謝和修復的需要，并提高機體抵抗力。

3.5鼓勵患者早期活動 手術后患者多翻身，及時下床活動，促進腸蠕動恢復，預防腸粘連發生。

3.6腹腔引流護理 應正確連接引流裝置，引流管應貼上標簽，注明名稱，引流部位，妥善固定，保持引流通暢，特別是雙套管負壓吸引通暢。引流袋更換1~2次/d。更換時嚴格遵守無菌原則，引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行感染，觀察并記錄引流液的性質和量，若發現引流液突然減少，應及時檢查引流管腔有無堵塞或引流管是否脫出，造成腹腔內未充分引流，發生膈下或肝下、盆腔化膿性感染，形成膿腫[4]。

4術后并發癥的觀察與護理

4.1肝臟和受損器官再出血 嚴重肝破裂或合并多器官損傷患者多采取平臥位，早期禁止隨意搬動患者，以免誘發或加重出血。密切觀察和記錄生命體征及面色、神志、末梢循環情況。若患者出現腹痛或加劇，煩躁不安，面色蒼白，肢端溫度下降，脈搏增快，血壓不穩或下降，腹腔引流管間斷或持續引流出鮮紅色血液，腹部壓痛明顯；腹腔穿刺抽出不凝固血液；血紅蛋白和血細胞比容 降低，常提示腹腔內有活動性出血。一旦出現以上情況，應立即通知醫師并協助處理，快速補液、輸血等，迅速擴充血容量，積極抗休克，同時做好急診手術準備。

4.2感染、腹腔膿腫形成 肝臟損傷后，機體對細菌及其毒素的抵抗力顯著降低，特別是開放性損傷污染程度重，容易繼發感染。在術后4~5d以后，若患者體溫上升持續不退或下降后又升高；伴有腹痛、腹脹、呃逆，直腸或膀胱刺激癥狀，腹腔引流管引流出較多渾濁液體或有異味；腹部B超檢查多提示膈下、腹腔膿腫形成。主要護理措施為合理使用有效抗生素；切口感染敞開換藥；膈下、腹腔較大膿腫多采用經皮穿刺置管引流或手術切開引流；盆腔膿腫較小或未形成時應用40~43℃溫鹽水保留灌腸或采用物理透熱等療法；給予患者高蛋白、高纖維素飲食或腸外營養治療[5]。

5加強與患者之間的溝通

與患者之間的溝通交流，時時體現對患者細心、耐心、關心和愛心，能讓患者愉悅，有安全感，加強術后宣教和心理護理，對減輕疼痛，促進康復起著非常重要的作用。

6出院后的健康宣教

出院后3月內避免劇烈活動，6月內避免負重體力勞動，增加營養，促進康復，若出現腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便，傷口紅腫等不適，應及時到醫院就診。

參考文獻:

[1]吳再德、無肇漢主編.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008.1，405.

[2]吳階平、裘法祖，主編.黃家駟外科學[M].第6版中冊.北京：人民衛生出版社，2004.3，954.

[3]黎介壽、吳孟超，主編.手術學全集：普通外科卷[M].北京：人民軍醫出版社，1996.10，568-569.

[4]楊和平、任小英主編.疾病護理常規[M].第1版.成都:四川科學技術出版社，2005，11:179.

[5]李樂之，路潛，主編.外科護理學[M].第5版.人民衛生出版社，2012.8，397-398.

編輯/許言