伴明顯髓外造血的肝硬化性脾功能亢進1例臨床病理學觀察

摘要：脾功能亢進（簡稱脾亢）是肝硬化門靜脈高壓常見的并發癥，常加重肝硬化的程度并引起血細胞減少，表現為脾臟腫大，外周血中一種或數種血細胞成分減少而骨髓造血細胞則相應增生，既往多主張全脾切除來改善患者情況[1]。我們于外檢中發現1例肝硬化性脾亢行脾切除術，病理學檢查發現伴有髓外造血，如果對其組織形態認識不足，容易誤診。

關鍵詞：髓外造血；肝硬化性脾功能亢進；病理學

Clinical and Pathological Study of 1 Cases with Extramedullary Hematopoiesis in Lver Cirrhosis and Hypersplenism

LIU Lei-yu，LU Lu

(Department of Pathology，Hubei Provincial Traditional Chinese Medical Hospital，Wuhan 430061，China)

Abstract：The splenic function (port) is a common complication of liver cirrhosis portal hypertension，often increase the degree of cirrhosis of the liver and the decrease of the blood cells，characterized by the spleen， peripheral blood one or several kinds of reducing and bone marrow hematopoietic cells，blood cells composition is corresponding hyperplasia，ever more advocates splenectomy in order to improve the clinical situation[1].We at outside inspection found in 1 case of liver cirrhosis splenic KangHang splenectomy，pathology examination revealed with medullary hematopoiesis，if insufficient understanding of its organization form，easy misdiagnosis

Key words：Extramedullary hematopoiesis in spleen hyperfunction of function; Liver cirrhosis; Pathology1病例資料

患者，男，57歲，發現脾大，血小板減少2年，近日自述刷牙后有出血，皮下輕微碰撞后出現瘀斑。胃鏡示：食管下段靜脈曲張。腹部CT增強：肝臟密度及形態未見異常，肝外門靜脈增寬，密度無異常，巨脾伴有多發占位，左腎受壓變形、異位，胃底食管靜脈曲張。查體脾臟增大，下緣平臍，全身淺表淋巴結不腫大。血常規RBC 3．4×1012／L，Hb 99g/L，WBC 2．68×109／L，PLT 36×109／L，肝、腎功能無異常，HBsAg（+）。血涂片：白細胞分布正常．成熟紅細胞形態正常。血小板成堆分布。兩次骨髓涂片均為干抽。在B超引導下行肝實質穿刺活檢：肝細胞濁腫，可見碎屑、橋接壞死，假小葉形成，匯管區纖維組織明顯增生和較多炎性細胞浸潤，呈肝硬化改變（G3/S3）。臨床診斷：1、肝炎后肝硬化 2、門脈高壓癥 3、脾亢 4、脾占位性質待查？遂行脾切除術。大體檢查：送檢脾1個，大小16 cm×9 cm×5 cm，體積明顯增大，表面膨隆、光滑，可見數個灰黃色地圖樣區域，切面為灰黃色梗死結節，其余呈實性、暗紅色、質地中等（圖1）。低倍鏡下可見脾紅髓和白髓，紅髓明顯增寬，白髓減少；脾小體結構尚在，但明顯縮小（圖2），可見梗死區域，周圍纖維組織增生伴有含鐵血黃素沉積（圖3）。高倍鏡下，脾紅髓內脾竇擴張，內有淤血，可見較多不同比例的造血細胞彌散分布，包括有核紅細胞、未成熟粒細胞及巨核細胞，以巨核細胞表現明顯，細胞巨大、多核、怪異核，有不典型性（圖4）。免疫組化：巨核細胞CD61（+），髓系細胞MPO（+）。病理診斷：纖維充血性脾腫大伴髓外造血及脾梗死。脾切除后隨訪6個月健在。

2討論

髓外造血是指在疾病或骨髓代償功能不足時，肝、脾和淋巴結恢復胚胎時期的造血功能，常伴發于慢性骨髓增生性疾病和多種腫瘤，或為反應性造血細胞增生[2]。髓外造血需與以下幾種疾病鑒別[3]：①組織細胞增生：形態學上組織細胞容易與髓外造血的巨核細胞混淆，通過CD61和CD68有助于鑒別。組織細胞CD68陽性，CD61陰性，后者相反。②白血病：任何類型的白血病都可累及脾，病變主要位于紅髓，形態學單一，而無三系的增生，免疫組化標記也更為單一。③霍奇金淋巴瘤(HL)：脾髓外造血中少量的巨核細胞形態學有時雙核，容易診斷為HL，但數目稀少，免疫組化CD30陽性，CD61陰性。脾臟髓外造血的臨床表現及影像學無特異性，所以術前診斷困難。本例伴有多發梗死灶，影像學表現為多發占位灶，容易誤診為脾臟腫瘤。目前的診斷主要依據術后病理常規形態學檢查以及免疫組化標記。一旦診斷為脾髓外造血，均需做骨髓活檢，確定是否有骨髓增生性疾病的存在，若有則提示為預后不良[4]。本例未做骨髓活檢，考慮為纖維充血性脾腫大引起的反應性造血細胞增生，鏡下三系細胞彌漫增生形成巨脾，可能壓迫周邊的脾小動脈及其分枝導致脾梗死。脾臟造血干細胞的來源及發展的分子機制尚未明確，Konoplev[5]等在脾臟髓外造血的患者中檢測出JAK2 V617F基因突變，其作用有待于進一步闡明。

參考文獻：

[1]朱鵬，何登明，王宇明.肝硬化脾功能亢進時脾切除術的重新評價[J].肝臟，2013，18（4）:258-61.

[2]Hsieh PP，Olsen RJ，O'Malley DP，et al.The role of Janus Kinase 2 V617F mutation in extramedullary hematopoiesis of the spleen in neoplastic myeloid disorders [J].Mod Pathol，2007，20(9):929-35.

[3]魏建華.脾髓外造血伴巨型脾腫大2例病理形態學觀察[J].診斷病理學雜志，2010，17（6）:427-30.

[4]Jaffe ES，Harris NL，Stein H et al．World Health Organization classification of tumor[J]．Pathology and genetics：CIMF[M]．Lyon：IARCPress，2001: 34-35.

[5]Konoplev S，Hsieh PP，Chang CC，et al.Janus kinase 2 V617F mutation is detectable in spleen of patients with chronic myeloproliferative diseases suggesting a m alignant nature of splenic extramedullary hematopoiesis[J]. Hum Pathol，2007，38(12):1760-1763.編輯/王敏