腹腔鏡下微創手術治療膽囊炎合并膽總管結石臨床觀察

摘要：目的探討膽囊炎合并膽總管結石患者行腹腔鏡下微創手術治療的臨床效果。方法選取我院2012年10月~2013年10月接收的膽囊炎合并膽總管結石患者70例，隨機分為對照組與觀察組，每組35例，給予對照組患者常規手術治療，給予觀察組腹腔鏡下微創手術治療，對比兩組患者行不同手術治療后的臨床效果。結果兩組患者經治療后，兩組患者的手術成功率均為100%，組間比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組殘余結石率為0%，對照組殘余結石率為11.43%，對照組明顯高于觀察組，組間比較差異顯著，有統計學意義（P＜0.05）；對照組并發癥發生率為14.29%，觀察組并發癥發生率為2.86%，對照組明顯高于觀察組，組間比較差異顯著，有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者的手術治療時間為（154.2±19.6）min、正常活動恢復時間為（15.4±2.9）d、術中出血量為（106.5±5.0）mL，觀察組手術治療時間為（111.0±12.4）min、正常活動恢復時間為（9.5±2.6）d、術中出血量為（64.9±2.7）mL，觀察組患者的住院時間與正常活動恢復時間以及術中出血量均明顯低于對照組，組間比較差異顯著，有統計學意義（P＜0.05）。結論膽囊炎合并膽總管結石患者行腹腔鏡下微創手術治療療效確切，可有效降低殘余結石率與并發癥發生率，且手術時間短，正常活動時間恢復快，療效確切，故而，在排除手術禁忌證的前提下，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：膽囊炎合并膽總管結石；腹腔鏡；微創手術；臨床效果膽囊炎合并膽總管結石屬膽道系統疾病，臨床上極為多見，傳統的手術治療方法主要包括膽囊切除術、膽管切開取石術以及留置T管引流，具有手術創傷大、術后恢復緩慢、并發癥發生率高等弊端[1]。隨著醫療技術水平的不斷提升，腹腔鏡下行微創膽囊切除術的臨床應用力度不斷加大，成為患者的首選治療方案[2]。我院為進一步研究腹腔鏡下行微創膽囊切除術的臨床療效，選取來院就診的70例膽囊炎合并膽總管結石患者為研究對象，現將具體研究內容報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年10月~2013年10月接收的膽囊炎合并膽總管結石患者70例，均通過病史詢問、常規化驗、體格檢查以及影像學檢查后確診[3]。所有患者均伴有不同程度的惡心嘔吐、間歇性腹痛、發熱等膽道感染癥狀，16例患者伴有輕度黃疸史。59例為慢性膽囊炎合并膽總管結石，11例為急性膽囊炎合并膽總管結石。其中，男性患者36例，女性患者34例；年齡為38~73歲，平均年齡為（50.3±5.7）歲；病程為11個月~14年，平均病程為（5.9±2.4）年。按照隨機分組法，將其分為對照組與觀察組，每組35例，兩組患者的年齡層次、疾病類型、病程、性別等一般資料比較，不存在顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者接受手術治療前，均行CT、B超檢查，醫生參照患者的臨床癥狀與病情資料，制定具體手術計劃；手術當天所有患者均要禁食、補液，參照患者實際情況，采用抗生素靜脈注射治療。

1.2.1對照組 患者行常規手術治療。即患者右上腹部切口（取肋緣下），開腹，切除膽囊并將膽總管切開后取石治療。

1.2.2觀察組 患者行腹腔鏡下微創手術治療。患者全身麻醉起效后行腹腔鏡膽囊切除術，取劍突下、臍下緣、右側鎖骨中線肋緣下以及右側腋前線肋緣下，做好腹腔鏡準備，探查膽總管，解剖膽囊三角，將患者的膽囊動脈切斷（采用超聲刀），游離、夾閉并牽引膽囊管（暫不切斷），切開前腹膜，促使膽總管暴露，穿刺確定為膽總管后，采用縱行切開的方式將膽總管切開長度為1~2 cm的切口（切口參考結石部位、形狀以及大小等特征），取出結石（一般常采用分離鉗），若患者結石呈黏連松弛狀或游離狀，則采用取石籃取出，若患者結石存在嵌頓或結石較大時，則采用取石鉗經劍突下孔將其取出；借助纖維膽道鏡探查膽管，確保結石徹底取出，必要時要反復沖洗膽道，以更明確的探查膽總管與oddis括約肌開口狀況；觀察奧狄氏孔是否通暢，進而將T管置于膽總管內，放置成功后采用可吸收縫線將切口縫合，縫合成功后借助腹腔鏡將膽囊切除，先從主操作口中將膽囊取出，采用電凝鉤徹底止血，再將T管引出（由患者右鎖骨中線穿刺口處），仔細觀察是否有滲漏出現，若有積液則吸凈，腹腔用生理鹽水進行沖洗，放置引流管。術后及時觀察患者生命體征變化，且治療2個月后行造影觀察，確定膽總管下端通暢且未見殘余結石后，將T管拔除。

1.3觀察指標 分別記錄兩組患者的平均住院時間、正常活動恢復時間；計算兩組患者的手術成功率、殘余結石率以及并發癥發生率。

1.4統計學方法 所有數據均使用SPSS 17.0統計軟件包分析處理，計量資料以（x±s）表示，以t檢驗，計數資料以（%）表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的治療情況比較 對照組患者的手術治療時間為（154.2±19.6）min、正常活動恢復時間為（15.4±2.9）d、術中出血量為（106.5±5.0）mL，觀察組手術治療時間為（111.0±12.4）min、正常活動恢復時間為（9.5±2.6）d、術中出血量為（64.9±2.7）mL，觀察組患者的住院時間與正常活動恢復時間以及術中出血量均明顯低于對照組，組間比較差異顯著，有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組患者的手術成功率情況比較 兩組患者經治療后，兩組患者的手術成功率均為100%，組間比較無顯著差異。

2.3兩組患者的殘余結石率情況比較 觀察組殘余結石率為0%，對照組殘余結石率為11.43%，對照組明顯高于觀察組，組間比較差異顯著，有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4兩組患者的并發癥發生率情況比較 對照組并發癥發生率為14.29%，觀察組并發癥發生率為2.86%，對照組明顯高于觀察組，組間比較差異顯著，有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3討論

近年來，隨著科學技術水平與醫療技術水平的不斷進步與發展，腹腔鏡技術不斷提高，而相應的適應證范圍也在不斷擴大，導致并發癥出現，如血管損傷、肝外膽管損傷等，且血管損傷屬致命并發癥[4]。為此，術前B超顯示膽囊壁厚度增幅＞5 mm、發作時間經常持續7 d以上以及術前3個月內反復發作的急性患者，膽囊管過短、萎縮性膽囊炎以及化膿性膽囊炎患者應視為禁忌證患者；而膽囊內瘺、壞疽性膽囊炎以及三角黏連（冰凍樣）患者則視為高位適應證患者。我院接受治療的均符合腹腔鏡下行微創膽囊切除術適應證[5-7]。

腹腔鏡下行微創膽囊切除術治療方案較之于傳統的膽囊切除術、膽管切開取石術以及留置T管引流治療方案，具有手術時間短、創傷小、術中流血量少、T管留置時間短、正常活動恢復快等優點，可有效促進患者的康復進程[8-9]。本研究結果顯示，對照組患者的手術治療時間、正常活動恢復時間、術中出血量均明顯高于觀察組；觀察組患者殘余結石率為0，而對照組患者的殘余結石率為11.43%；對照組患者并發癥發生率為14.29%，觀察組并發癥發生率為2.86%，對照組明顯高于觀察組，充分說明了腹腔鏡下行微創膽囊切除術的有效性與安全性。其中，觀察組患者出現了1例膽瘺，而對照組出現了2例膽瘺、3例切口感染，或與對照組手術治療時間較長、增加逆行感染或外源性感染風險有關，從而延長了患者的住院時間。

腹腔鏡下微創手術治療注意事項：①做好術前準備：掌握患者病情，并了解其一般情況，如生命體征變化、精神狀況等，并向其介紹麻醉方法、手術治療方法以及術中、術后注意事項，獲取其配合；②手術時機選擇：膽囊三角于發病72 h內可充分暴露，超過7d則不建議行腹腔鏡下微創手術治療，應轉為開腹治療[10]；③手術醫生要熟悉膽囊三角處的解剖：解剖膽囊三角處是治療成功的關鍵所在，手術醫生要熟知解剖與變異結構，從而提高手術成功率；④中轉開腹的實施：術中患者情況不樂觀時，要把握中轉開腹時機，以降低術后并發癥發生率，為患者生命負責[11]；⑤引流管位置：應放寬引流管放置指征，從而將肝下的滲液滲血引出，有效預防并發癥；⑥術后觀察：患者術后要及時觀察其生命體征變化，清醒后可取半臥位，并鼓勵患者盡早下床活動，以優化治療效果，促進其康復進程[12]。

綜上所述，膽囊炎合并膽總管結石患者行腹腔鏡下微創手術治療療效確切，可有效降低殘余結石率與并發癥發生率，且手術時間短，正常活動時間恢復快，療效確切，故而，在排除手術禁忌證的前提下，值得臨床推廣應用。

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