以中醫\"治未病\"思想探討 \"乙肝免疫耐受期\"的中醫治療

\"未病先治\"的思想從春秋戰國時期《難經》、《黃帝內經》開始，在秦漢時期《金匱要略》、《傷寒論》進一步發展。通過歷代醫家的研究和提倡，進一步完善，并視為衛生工作者的最高境界。\"未病先治\"的理論內涵：早在《周易》中提出\"君子對疾病進行思考和預防，\"一些人認為這是\"預防為主\"的經典名詞的第一個來源。 \"未病\"一詞最早出現在《黃帝內經》的《素問· 四氣調神論》的文章中，原指無疾病發生的健康狀況。伴隨醫學的不斷發展，這個范圍的已經擴展，有三個方面來解釋其含義：①未病先防，即\"預防\"；②發現征兆，早治療; ③已經發生的疾病要預防其發生惡化[1]。

1未病先防

追求健康，不生病的是人們的美好愿望，人類社會的發展迅速，生活質量的提高讓這種愿望更加強烈。\"未病先防\"就是一種要達到健康狀況的戰略思想，也是\"治未病\"的核心理論。首先，來自2個方面：①與自然的和諧相處，強調四季養生對疾病預防的積極意義。《內經》強調了四季養生之道，也提出要躲避外部的侵襲，內養精神，節制飲食，注意起居，勞逸結合，控制色欲，調節情態等全面的養生方法，像《內經》中提及的，\"知者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄勞作\"，\"恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來\"。\"正氣存內，邪不可干\"，提出了人在沒有生病之前，對運用養生來預防疾病的一種更高一層的追求理念；②對醫生的要求高，應把如何進行正確的養生的道理運用到整個治療的過程中。

2早發現、早治療

\"善治\"的前提是明確的診斷，明察秋毫，這是\"治未病\"的重要基礎。發現該疾病的跡象，病情的診斷是可以預見的。在疾病早期，病情是潛在的，尚未發現，幾乎沒有任何癥狀，所謂，不知道疾病發生的情況就不知道其類型；或者是疾病輕淺，只看到疾病發生的先兆，容易忽視。前者被稱為\"潛在的疾病未生病狀態\"[2]是指身體有潛在的病理表現，還沒有任何臨床表現，在\"潛伏期\"，不符合\"顯現\"的標準。早期診斷，早期干預治療，將疾病消滅在早期萌芽階段，有效避免發病成為可能。

3已病防變

已病防變是祖國醫學\"治未病\"理論的經典含義之一。可以從以下幾個方面理解。

3.1先治未成之病如肝病而素體脾弱者，宜治肝先治脾，以防脾虛受邪。后來傷寒雜病論認為，\"客邪貴在早發現\"、\"積極透解，莫待加重入為而顯要之病\"、\"積極透斑為要\"等觀點均對阻斷疾病的傳播，保護沒有遭到侵襲的臟腑，具有積極的治療意義。

3.2先治將受邪之地中醫中主張\"治未病\"屬于預防疾病發展的措施，理論基礎為整體疾病的控制，掌握疾病的傳播和改變的規律，在其未發生惡化時進行治療。人體是以五臟六腑為中心，通過經絡和其他身體組織、器官、肢體的連接形成有機整體，臟腑和臟腑之間存在著相生相克的生理關系和乘侮亢害的病理聯系。所以，只要有一個臟器發生病變就會按照相生相克的關系運轉傳遞下去，如五行克制法逆行。仲景根據這一規律提出\"見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。\"就是一個范例。

通過上面對\"未病學\"思想的闡述，我們從中醫角度來探討對\"乙肝免疫耐受期\"的治療。因為在這一時期目前在西藥抗病毒治療方面還是一個盲區。 長期以來多數學者建議免疫耐受期HBV感染者暫時不需要治療[3]。但由于免疫耐受期患者有傳染性，多數患者肝功能雖然持續正常，但肝臟仍出現病理改變。其潛藏著從肝炎→肝硬化→肝癌的演變風險。因此，積極的尋求中醫早期預防性治療具有其深遠的現實意義。

4免疫耐受是指機體免疫系統接受某種抗原作用后產生的特異性的免疫無應答狀態

免疫耐受期是乙肝病毒（HBV）感染的重要時期，其特點是血清HBsAg和HBeAg陽性，HBV DNA載量高（常常>2×106IU/ml，相當于107拷貝/ml），但血清ALT水平正常，肝組織學無明顯異常并可維持數年甚至數十年，或輕度炎癥壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進展。

現代中醫認為，乙型肝炎病毒是一種濕熱疫毒，其發病過程符合\"五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀雷同\"的疫毒的說法，所以，大部分學者又將其歸類于吳又可的《溫疫論》所涉及的\"疫毒\"的范圍內。以此為基礎進行進一步的研究，認為濕為陰邪，易傷陽氣，易耗氣傷陰，導致陰虛內熱；久病可引起陰陽的損失，發病機制復雜多變。劉瑛等學者對其研究發現[4]，乙肝病毒對陽氣具有抑制作用，容易入血及臟腑經絡，難以清除，其侵入人體后專入肝臟，導致肝氣郁結，從而導致脾失運化，或釀生熱，或引起血液淤滯，甚至進一步導致肝，脾，腎三種臟腑虛損。\"疫毒\"雖然屬于乙肝的危險因素，但是，毒素是否可引起本病，在一定程度上依賴于人體正氣的情況，如《內經》里面所說的：\"邪之腠理，其氣為虛\"。正氣充實，則是正氣和疫毒相互搏擊引起的疾病，正勝邪則病情好轉。相反正氣不足，則不能將邪氣趕出體內，邪氣人體處于休眠狀態，纏綿難以治愈。因此，中醫認為：乙肝免疫耐受是濕熱疫毒潛伏，正氣不能和邪氣抗衡導致的。因為邪氣潛伏的深，而正氣又虛弱，不能和邪氣抗衡，所以常表現為正虛邪戀證候。

乙肝免疫耐受狀態處于\"潛病未病態\"，即（指體內已有潛在的病理信息，但尚未有任何臨床表現的狀態，處于\"潛伏期\"，未達到\"顯化\"程度。在此時期我們遵循中醫治療肝病 的總體思路：多靶點，多途徑，多層次，整體調控的方針。積極的早期干預治療 。本病臨床癥狀缺如，辯證依據較少，我們在治療本病時常采取\"扶正\"與\"祛邪\"相伴而行或交替治療。\"正氣存內，邪不可干\"，扶正之法在治療中占著主導地位。遵從\"見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。\"的理論，扶正首以健脾為要。將健脾益氣法立為治療大法。從治未病角度來說，乙肝免疫耐受，在未發病之前，健脾益氣可使脾土旺不易感邪發病，即便發病，也不會受到肝臟的相克的作用，從而阻斷肝病的傳播。大量的臨床試驗研究表明，健脾的方劑可以通過對Th1/Th2細胞不平衡的狀態進行調節，從而加速CD8細胞的T細胞的毒性表達等途徑，進而對乙肝患者的免疫功能進行調節，達到治療的效果[5，6]。

5立足補腎也是關鍵

腎屬于先天之本，是人體的衛氣、宗氣的誕生之源，這些先天帶來的\"氣\"和人類適應能力密切相關。因此，腎臟和身體的抵抗力的生成密切相關，腎氣充沛，正氣充盛，則能抗御外邪。肝臟和腎臟在五行中存在相生的關系，有乙癸同源、肝腎同源的說法。肝臟和腎臟在生理、病理方面的密切聯系使得腎虛成為在慢性肝炎發展過程中的一個重要環節。有醫家認為：嬰兒期，人體的先天腎氣不充實，正氣不足，不能抵抗外邪，所以熱毒感染后，留正邪虛，導致疫毒長期滯留在體內不散去，最終造成HBV感染，因此主張\"補腎扶正法\"。補腎壯陽補氣藥旨在激活機體的免疫能力，能夠有效清除內源性毒素[7]。

6清熱化濕、解毒是祛邪的關鍵

乙肝病毒持續存在和復制在宿主體內，是導致疾病的發展的一個重要因素。因此，病毒的清除、復制和控制通過阻斷疾病的發展的基本方法。此類疾病的病因主要是濕熱疫毒，清熱化濕、解毒祛邪，已被肝病專業認可。臨床研究發現，清熱化濕、解毒祛邪的中藥像苦參、茵陳、白花蛇舌草、黃芩、貫眾、虎杖等對乙肝病毒有明顯抑制作用。賀松其[8]從免疫學角度入手，分析闡述了清熱利濕解毒藥物不僅具有清除體內氧自由基和細胞因子的作用，且能誘導或促進被HBV整合的細胞凋亡，阻斷病程進展，達到抑制病毒復制的作用。

世界衛生組織于1996年，在題為\"21世紀的挑戰\"報告中對\"21世紀的醫學，不應繼承以前的以疾病的治療為主的研究，應以人民的健康作為醫學的主要發展方向\"進行了強調[9]。這是拿人類疾病模型為基礎，以健康為導向的醫療模式，即是\"健康的醫學模式。\"然而，半個世紀來。\"純生物醫學\"模式的實施，也就是疾病的診斷和治療的執行情況；只專注于人體病灶，而忽視人的整體狀態；只考慮藥物的治療作用，而忽視人本身的自我修復能力；長期以來，多數學者建議免疫耐受期HBV感染者暫時不需要治療。本人認為這是一種\"守株待兔\"的消極治療方略，我們應該以中醫\"未病學\"思想為指導。積極的尋求中醫早期預防性治療具有其深遠的現實意義。我們常遵循中醫治療肝病 的總體思路：多靶點，多途徑，多層次，整體調控的方針，積極的早期干預治療。在治療本病時我們常采取\"扶正\"與\"祛邪\"同步進行或交替治療。在臨床中取得了很好的效果。在此本人不揣鄙陋，意欲拋磚引玉，希冀能打破\"乙肝免疫耐受狀態\"無藥治的現狀。

參考文獻：

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[9]中國科學技術協會.生物醫學工程學科發展報告[M].北京：中國科學出版社，2012:5.

編輯/哈濤