有縱膈淋巴結轉移的食管癌術后是否需要常規放療

目前食管癌的主要有效治療方式為綜合治療，手術是主要治療手段之一;但單一手術治療后的5年生存率為23%～52%，治療效果差.術后復發為其治療失敗的主要原因，局部和區域復發因手術術式和分期不同，復發率在9.7%～51.0%，遠處轉移發生率在15%～30%，因此食管癌的治療逐漸向放化療結合手術的綜合治療轉變.目前，對食管癌術后是否行放療或術后同期放化療、獲益人群及放療靶區范圍還存在很大爭議。

食管癌術后復發，與其手術方式，淋巴結轉移個數，腫瘤部位及腫瘤侵犯深度有關，食管癌復發的主要區域為縱隔淋巴結和頸部頸部淋巴結區域。這對于放療的適應癥和放射范圍有指導的意義。

kassai[1]在回顧性研究中就指出：食管癌根治術后進行放療的5年生存率明顯高于單純手術組（34.5% VS 21%），Nishimura等[2]的回顧性分析研究也顯示放射劑量在50Gy以上的5年生產率優于單純手術組，同時降低了縱膈復發率。朱海文等[8]研究顯示術后放療可以減少I期和II期患者的復發率和提高生存率，但是有人提出，術后預防性放療只會減少局部復發率[3，4]。國內的肖澤芬[5]隨機分組研究顯示術后放療組和單純手術組只減少局部復發率，僅對于III期患者，存在差異（35.1% VS 13.1%，P=0.003）。Xiao ZF等的495例前瞻性性研究中發現，單一手術組同術后放療組的1、3、5年生存率相似，李維貴等指出術后放療對淋巴結陰性和陽性患者有好處，對于淋巴結陰性者可以提高3年和5年生存率，對于淋巴結陽性者和III期患者改善生存質量。國內的肖澤芬[5]的研究指出食管癌術后放療可以使III期患者獲益。

食管癌術后放療是否能使患者獲益，究竟什么樣的患者可以獲益當前爭議較大，似乎對于淋巴結陽性患者獲益可能性更大，那么術后的放化療是否也是存在這種選擇性呢，食管癌術后到底應該不應該放療，哪一類患者應該化療，對其缺乏統一。有研究術后放療組的胸內淋巴結，鎖骨上淋巴結轉移率和吻合口復發率明顯低于單純手術組[7]，但腹腔淋巴結和血道轉移的發生率兩組無明顯區別，即手術降低了局域復發率，但血道轉移率未降低。李維貴的研究中也指出，放療失敗的主要原因是縱膈復發、淋巴結轉移和鎖骨上淋巴結轉移為主，術后放療組占34.1%，單純手術組55.9%（P<0.05）。在肖澤芬等研究中，淋巴結轉移≥3個時血道轉移為27.3%，高于淋巴結陰性的17.6%，但并無統學意義。朱海文等的研究中術后放療組和單純手術組的血道轉移是8.3%VS9.7%，表明放療只是一種局部治療的手段，對血道轉移意義不大；Bedard報道食管癌術后放化療可提高淋巴結陽性患者的長期生存率，術后放療組1、3、5年的長期生存率和中位生存期為81%，62%、48%和47.5個月，而單一手術組為60%，25%，0%和14.1個月，P=0.001，腫瘤復發率為61%和71%，P>0.05，放療沒有增加并發癥。Tachibana等報道術后同期放化療組和術后化療組生存率相似，但術后放化療組的的區域復發率明顯明顯低于術后單純化療組（43%VS77%），Saito等指出術后同期放化療的5年生存率較單純放療組有明顯改善。王玉祥等回顧分析了163例食管癌患者，結果發現食管癌術后放化療組的1年、3年、5年生存率低于單純放療組，P<0.05。眾多回顧性分析和臨床試驗結果參差不齊，所以術后是否放化療爭議也較大[8－9]。

目前對于食管術后放射靶區的選擇主要是基于食管癌的生物學性質制定。食管癌除了局部侵犯和上下蔓延外，還表現遠處轉移，胸段食管癌表現出上下蔓延轉移和跳躍性轉移的特點，術后放療當然也應該包含主要轉移區域，有研究顯示上段食管癌主要轉移到上縱隔和頸部淋巴結，而中下段食管癌主要轉移縱隔、頸部和腹腔淋巴結，根據這些生物學特性，食管癌放射的靶區應該包括縱隔，頸部和食管床。

目前，食管癌放化療的價值各家報道不一，爭議較大，是否也應該具有一定的選擇性，照射野的選擇和應該給予的照射劑量各家醫院都不盡相同，當然這需要我們醫務工作者為了食管癌患者的療效不斷去探索。

參考文獻：

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編輯/哈濤