主動脈瓣置換術后主動脈壁內膜相貼縫合方法對止血效果觀察

摘要：目的總結25例主動脈瓣置換術中止血措施。方法 對2012年 7 月~2013 年 7 月25例確診為主動脈瓣病變的患者實施手術，采取主動脈內膜相貼的縫合方法關閉主動脈切口; 體外循環結束前利用超濾技術維持適當的血細胞比容; 停機后注意控制血壓及大量促凝血藥物應用以迅速恢復凝血機制。結果全組無死亡病例，術中術后出血量相對少。結論內膜相貼的主動脈壁縫合能減少切口漏血; 足量、快速應用止血藥以及注意術中血壓、血細胞比容的管理等，能夠減少術中出血，保證患者安全。

關鍵詞：主動脈瓣置換; 主動脈壁縫合; 止血大出血是主動脈手術常見且危險的并發癥之一[1]。近年，隨著血管材料、手術器械及手術方法的不斷改進，術中出現致命性大出血的情況已日漸減少[2]。現結合北大醫院及我院 2012 年 7 月~ 2013 年 7 月實施的 25 例主動脈瓣置換手術回顧性分析術中止血效果。

1資料與方法

1.1一般資料本組男性 11 例，女性14 例，年齡 45～ 73 歲，平均年齡(57 ± 9) 歲。全組患者術前均經心臟超聲確診主動脈瓣病變，其中重度狹窄15例，狹窄伴有主動脈瓣中～ 大量反流者 10例，狹窄伴輕 ～ 中度反流 5 例。

1.2手術方法手術均在全麻、體外循環下進行，常規建立體外循環，阻斷主動脈遠端，正灌含冷血心臟停跳液800~1400ml，使心臟完全停跳。切開升動脈壁，從升主動脈中部開始并斜行向下進入無冠竇，止于主動脈瓣環上10mm，長度以能夠充分暴露主動脈瓣膜為宜。剪除病變的主動脈瓣，盡可能保留瓣環組織，徹底清除鈣化版塊。測瓣器估測使用人工瓣膜大小，2-0換瓣線間斷縫合12~22針，根據組織情況加用墊片與否。

1.3主動脈壁縫合方法雙頭針4-0 proline縫合線在切口一端加墊片做水平褥式縫合打結，保證主動脈壁內膜相貼對位，然后用連續縫合方法向另一端縫合，直至越過切口另一端[3]，再向回縫合數針，用另一針從打結處連續縫合加強，最后將兩根線打結。

2結果

全組手術心肌阻斷時間: 24 ～ 50 min，平均(31 ±8. 4) min，體外循環時間: 55 ～90 min，平均( 64 ± 15) min，術中用血量: 800 ～1400 mL，平均920 mL。血液回收血量：250～500mL，術后引流量600～1100 mL.全組無死亡病例，均按期出院。術后住院時間10~14d，平均住院12d。

3討論

出血是心臟手術常見并發癥[4]，究其原因如下: ①主動脈瓣狹窄使血流速度增加，長時間沖擊主動脈壁，時期變得薄弱，組織支持承受力減弱，不能耐受縫合; ②低溫及長時間體外循環造成血小板、凝血因子的大量消耗; ③肝臟缺血缺氧致凝血因子合成減少;④長期高血壓致動脈硬化嚴重; ⑤縫線質量差，吻合技術不過關。

3.1主動脈血管壁彈性小、韌性大，缺乏塑形性，在關閉切口時，從縫隙漏血很難處理。我們采取的主動脈壁縫合方法，較好的解決了主動脈切口漏血問題。我們從物理學角度建立如下模型：內膜相貼連續縫合在一起的主動脈壁相

當于兩個薄板緊貼在一起，如圖A.血液從右側沖出，其中上薄板的受力如圖所示：其中F等效為血液沖出時對右側的沖擊力，F′等效為外側對薄板的壓力，以A點為支點L為F的力臂，L′為F′的力臂。薄板張開一定角度時，受力如圖B所示。有力矩平衡可有：F·L=F′·L′，由實際情況可知F，F′變大，但仍是平衡狀態。如果以B點為支點，則也是平衡狀態。其受力如圖C。A端受到的壓力為F〞其力臂為L〞，F′力臂仍可認為等于L′，于是有：F′·L′=F〞·L〞，在張角逐漸變大的過程中可以看出L〞逐漸變小，而由F〞=F′·L′／L〞，可知F〞變大，即下側對上板的作用力變大。由此可見：連續縫合動脈壁時，在內膜相貼情況下，防止血液漏出效果最好。

3.2. 盡量縮短低溫和體外循環時間是避免凝血機制破壞的重要手段。術后通過體外循環的超濾技術，停機時將血細胞比容( HCT) 控制在 30% 以上將明顯有助于術后止血。

3.3. 此外，停機后大量新鮮血小板、纖維蛋白原、凝血因子及足量的魚精蛋白的快速輸入對盡快恢復患者的凝血機制也十分重要。鑒于此類患者術前多伴有嚴重的高血壓，而血壓過高勢必將導致吻合口出血，故將患者的收縮壓控制在 90 ～ 100 mmHg是比較理想的選擇。

4結論

4.1 對主動脈切口采取兩側連續縫合邊緣對齊內膜相貼縫合效果最佳。

4.2術中止血需綜合治療。

參考文獻：

［1］ 尚蔚，劉楠，閆曉蕾，等. A 型主動脈夾層手術后早期并發癥分析[J].心肺血管病雜志，2011，30: 183-186．

[2] Siavosh Khonsari et al.心臟外科手術技術安全措施與失誤防范[M].4版.上海:上海科學技術出版社：63-68.

［3］ 孫立忠，常謙，胡曉鵬，等. 一期次全或全主動脈替換術的臨床應用[J].中華外科雜志，2005，43: 1425-1428.

［4］康 凱.22 例 Stanford A 型主動脈夾層手術止血技巧體會[J].心肺血管病雜志， 2011 ， 30 ( 6 ）.編輯/王敏