宮腔鏡在稽留流產(chǎn)治療中的臨床價值

摘要：目的探討宮腔鏡在稽留流產(chǎn)中應(yīng)用的臨床價值。方法將2013年3月～12月我院計劃生育科門診收治的240例稽留流產(chǎn)患者，隨機分為對照組和試驗組，各120例。對照組采用傳統(tǒng)藥流加清宮術(shù)治療，試驗組采用宮腔鏡下直接清宮。記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量。對兩組的患者的術(shù)后流血時間、宮腔妊娠物殘留、術(shù)后經(jīng)量改變進行統(tǒng)計。結(jié)果兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組術(shù)后流血時間、宮腔妊娠物殘留、術(shù)后經(jīng)量改變均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論在稽留流產(chǎn)中應(yīng)用宮腔鏡可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥，在臨床上具有推廣意義。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡；稽留流產(chǎn)；清宮稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)，是指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者［1-2］，應(yīng)當(dāng)及時清除滯留在子宮腔內(nèi)的胚胎或胎兒，防止其引起凝血功能障礙，導(dǎo)致子宮出血。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2013年3月～12月收治的240例稽留流產(chǎn)患者 ，隨機分為對照組和試驗組。對照組120例，年齡18～40歲，平均（27.3±8.3）歲。試驗組120例，年齡19～39歲，平均（28.5±7.2）歲。其中，初產(chǎn)婦97例，經(jīng)產(chǎn)婦143例，孕周9～12w。所有患者結(jié)合停經(jīng)病史、實驗室檢查和B超檢查結(jié)果等方面均符合稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。所有患者均無嚴(yán)重的腎、肝、心功能方面的疾病，無使用米非司酮和米索前列醇的禁忌證。兩組在孕周、停經(jīng)時間和產(chǎn)婦類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)的清宮術(shù)治療，清宮前第3d口服米非司酮，早50mg，晚25mg；前2d早25mg，晚50mg，服藥前后2h空腹。清宮當(dāng)日晨起口服米索前列醇600μg，促進胚胎與宮壁發(fā)生分離。在術(shù)前晚21點時將250μg米索前列醇置于患者陰道后穹窿用于軟化宮頸，應(yīng)用抗生素常規(guī)抗感染及陰道流血量較多者給予維生素K［4］，所有患者運用靜脈全麻，鋪好消毒方巾，常規(guī)消毒外陰及陰道，按常規(guī)清宮術(shù)步驟進行。宮頸鉗固定宮頸上唇，將探針?biāo)椭磷訉m底部，探查子宮大小。將宮口用擴宮器擴張至7號大小，在正壓下，動作輕柔地將宮腔吸引器送入宮腔內(nèi)反復(fù)進行刮吸清宮。術(shù)后標(biāo)本送病理，口服抗生素、排瘀血等藥物3d。

1.2.2 試驗組試驗組術(shù)前準(zhǔn)備同對照組，采用直接宮腔鏡下清宮。采用德國進口宮腔鏡，生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力18～25kPa，鏡外鞘選擇5mm，流速為250～300mL/min。給予靜脈全麻，膀胱排空后患者取膀胱截石位，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾。放置好窺陰器，應(yīng)用宮頸擴張器將宮頸擴張至7～10號，先用宮腔鏡對整個宮腔形態(tài)、輸卵管開口、雙側(cè)宮角、宮底部、宮腔前后壁、宮頸管的情況進行探查，觀察兩側(cè)宮角的對稱性、宮腔內(nèi)的妊娠物等情況，準(zhǔn)確定位后，采用電吸或鉗刮清除。清除后再次置鏡，著重檢查兩側(cè)宮角及宮底部是否徹底清除干凈，并刮取其組織送病檢[5]。術(shù)后處理同對照組。

1.3 隨訪所有患者隨訪1～3個月，采用門診復(fù)查和電話回訪相結(jié)合的形式。

1.4 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量。對兩組患者的術(shù)后流血時間、宮腔妊娠物殘留、經(jīng)量改變進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組患者 ，手術(shù)治療時出血量均小于 100 m L，手術(shù)時間均低于 20 m in ，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0．05 )，比較術(shù)后陰道流血時間，宮腔殘留組織例數(shù)、術(shù)后經(jīng)量改變的數(shù)據(jù)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0 ．05 )，對照組15例術(shù)后有殘留組織的再行刮宮處理 ，見表1。

3 討論

稽留流產(chǎn)是流產(chǎn)中一種處理比較棘手的類型，滯留在子宮內(nèi)的胚胎或胎兒死亡后，會釋放凝血酶進入患者的血液中，引起凝血功能障礙，容易發(fā)生陰道流血的現(xiàn)象［6］。血塊還會刺激子宮收縮，導(dǎo)致患者持續(xù)性下腹疼痛?；袅鳟a(chǎn)的病因很多較為復(fù)雜，可能與不良的生活習(xí)慣、染色體異常、內(nèi)分泌異常、宮腔畸形和感染等有關(guān)。近年來，隨著性傳播疾病的流行和婚前性行為的高發(fā)，其發(fā)生率在逐漸上升，越來越引起臨床醫(yī)生的重視［7］。

在臨床上對稽留流產(chǎn)的患者常運用米非司酮配合米索前列醇進行治療，其作用機制在于 ，米非司酮屬于孕酮受體的抗體［8］，在體內(nèi)與孕酮競爭受體，導(dǎo)致孕酮的作用受抑制引發(fā)蛻膜變性，前列腺素的分泌增大，宮頸膠原物質(zhì)的分解作用大于合成作用 ，宮頸軟化后引起收縮 。胚胎組織就會從子宮中脫落達(dá)到治療的目的。而米索前列醇是一類前列腺素的衍生物，同樣可以調(diào)節(jié)子宮興奮，宮縮加強并對子宮膠原物質(zhì)的合成有重要影響，從而達(dá)到使胚胎與子宮脫離的目的。兩種藥物的使用互為協(xié)同效應(yīng)，在臨床上已廣泛應(yīng)用。但對稽留流產(chǎn)而言易出現(xiàn)流產(chǎn)不全而失敗的情況．同時患者也容易大出血，所以服藥后再實施清宮術(shù)，可在某種程度上減輕患者的痛苦。常有報道指出，常規(guī)刮宮術(shù)中有 20％～30％可能造成宮內(nèi)病變的漏檢[9]，延長患者病程。給患者帶來較大的痛苦。

隨著宮腔鏡應(yīng)用于臨床治療，改進了傳統(tǒng)稽留流產(chǎn)的診斷與治療的手段，其優(yōu)勢體現(xiàn)在宮腔鏡對病灶部位的準(zhǔn)確定位，為后續(xù)清宮提供極大的方便，同時在直視狀態(tài)下對患者的子宮形態(tài)，宮中病變程度是否有畸形子宮等情況有一個直觀且準(zhǔn)確的了解，操作簡單易上手，安全而創(chuàng)傷小，成為臨床上子宮檢查手段中最為可信的方法，被冠以宮內(nèi)病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10-11］。本研究中通過采用宮腔鏡，可直視患者宮腔中有不規(guī)則的暗紅色或灰黃色組織團塊突起，而且基底直徑較大，附著在子宮的前后壁、宮底與角部。大部分患者的宮內(nèi)組織同宮壁有不同的分離情況，對于組織較大的患者采取先鉗夾后再行刮宮，合并有粘連情況的，將粘連物分離后再行刮宮處理。本研究中有8例患者就通過宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在子宮畸形的情況，為今后治療提供了依據(jù)，定位直視情況下清官，減少對非病變部位的清理，避免盲目操作增加患者的疼痛，診斷與治療一步到位，避免重復(fù)操作。術(shù)后再行宮腔鏡檢查，確認(rèn)刮宮是否徹底，杜絕了有胚胎殘留組織出現(xiàn)的情況，本研究中觀察組的120 例行宮腔鏡下清宮術(shù)的患者沒有出現(xiàn)殘留胚胎組織的情況，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0．01) 避免了再次清宮對患者子宮造成的損傷，降低清宮后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對稽留流產(chǎn)的患者實施直接宮腔鏡下清宮術(shù)與傳統(tǒng)清宮術(shù)相比，有定位確認(rèn)，清理徹底，創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，故臨床上值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：23.

[2]蘇小玲.米非司酮、米索前列醇聯(lián)合清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（13）：70.

［3］索琪，趙淑華，王麗.宮腔鏡下處理稽留流產(chǎn)147例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2012，27(2):3355.

[4]關(guān)云.稽留流產(chǎn)患者的超聲診斷及其臨床意義[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（中旬刊），2011，2(10):80.

[5]葉敏華.宮腔鏡診治不全流產(chǎn)52例臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6(27)：154.

[6]徐穎.血清人絨毛膜促性腺激素和孕酮檢測在異位妊娠早期診斷中的研究[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5(30):1-3.

[7]陳秀萍.宮腔鏡在人流術(shù)后月經(jīng)異常診治中的應(yīng)用［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，12(21):44-45.

[8]蔣亞萍，張鋒英.流產(chǎn)藥物、宮腔鏡在稽留流產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國血液流變學(xué)雜志 ，2010.2 0（3）：449—4 52.

[9]霍翠蘭．宮腔鏡診治宮腔妊娠組織殘留 87例臨床分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報 ，20 10.31(6 )：14 6—149.

[10]肖靜華．宮腔鏡 診治宮腔妊娠組織殘留30例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，20 10.11 (8 )：281—282.

[11]周?。畬m腔鏡與傳統(tǒng)清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)療效比較[J].中外醫(yī)療，20 11.30 (36 )：56.

編輯/王敏