公立醫療機構優先使用基本藥物的障礙與政策思路探析

摘要：從使用基本藥物的目的和作用出發，確保醫院（醫生）和患者使用基本藥物，是基本藥物制度的關鍵。因此，需要加大財政投入、改革付費方式、轉變收入結構、完善基本藥物目錄、信息系統和監管制度，提高醫患認識，規范用藥行為，促進基本藥物優先使用。

關鍵詞：基本藥物；優先使用；影響因素；政策思路隨著所有政府辦基層醫療衛生機構實現基本藥物制度全覆蓋，越來越多的大醫院被要求使用基本藥物[1]。但是諸多因素阻礙基本藥物的使用。

1基本藥物優先使用的障礙性因素

1.1政府因素

1.1.1扭曲財政政策財政投入和醫療服務收入無法彌補收支缺口較低，藥品銷售加成成為收入來源。固定加成率下，多開藥、開貴藥能賺取更多加成。但基本藥物價格低、利潤少，零差率銷售更是使藥品加成變為零。實際藥品加成超過15%，即使按15%給予藥事服務費仍無法彌補缺口。地方財政能力有限，常出現補償不足、兌現不及時現象。

1.1.2按服務項目收費該費用支付方式下，醫院收益與服務項目的價格、數量成正比，醫院更遠誘導服務、大處方。

1.1.3基本藥物目錄對不同地域、機構、人群用藥差異考慮不足，無法滿足居民基本用藥需求。

1.1.4對基本藥物使用比例的規定主要是行政干預，而各地要求差別明顯，缺少足夠的法律效力。

1.1.5政府監管行為不到位由于信息不對稱、監管力量不足等原因，醫生用藥行為得不到有效監控[2]，多開藥、開貴藥的行為難以得到有效控制。

1.2醫療機構與醫生因素

1.2.1逐利行為的影響。公立醫院公益性不足，在經濟效益驅使下鼓勵醫生大處方。

1.2.2醫生的認識與習慣。部分醫生對基本藥物認可度不高[3]；醫生專業背景、用藥習慣的差異與基本藥物品種、數量有限的矛盾限制醫生用藥選擇。

1.3其他因素

1.3.1基本藥物宣傳、教育不到位，居民對基本藥物知曉度低，不愿意接受。

1.3.2醫保機構對醫療服務的監控能力有限，無法有效限制非正常用藥和非基本藥物的使用。

1.3.3藥品生產經營企業對利潤空間小的基本藥物，缺乏生產、配送積極性；在信息不對稱、監管不完全到位的情況下，更愿通過各種手段與醫院結盟，促進高價藥銷售。

1.3.4醫藥市場與基本藥物本身屬性的限制。一方面，醫療服務供需雙方信息不對稱明顯，醫藥市場競爭不充分，處于壟斷低位的公立醫院缺乏低價吸引患者的動力。另一方面，藥品達到規定劑量時的效用最高，繼續增加劑量療效增加有限，甚至可能產生副作用。而新藥在規定劑量下，往往能夠獲得更大的效用，具有更高的健康收益。具有一定經濟基礎、對健康偏好明顯的人，更有可能選擇消費價格更高的新藥而不是基本藥物。

2基本藥物優先使用的政策思路

2.1基本藥物使用比例的強制性規定政府應對各級醫療機構基本藥物配備率、使用率（包括品種數、銷售額比例）給出明確的規定，并促使其上升為法律。

2.2基本藥物使用的經濟激勵

2.2.1加大政府財政投入，增加財政補助在收入結構中比例；同時適當提高醫療服務費用，體現醫療服務的勞動價值。

2.2.2改善醫務人員收入結構。建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系，將醫生的工資與基本藥物的科學、合理處方情況掛鉤。

2.2.3改革付費方式。變后付費為預先費用控制，引入醫保與醫療機構的談判機制，通過處方預算和服務量約定，使醫生在保證服務量的前提下限制處方高價藥的行為。

2.2.4合理制定基本藥物價格。通過競爭、支持差別定價等方式引導藥品供應商自愿降價，并在適當情況下強制性限價。

2.3規范使用行為

2.3.1規范醫生開具處方行為，醫生應按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先選用基本藥物，并將使用情況納入醫生考核。

2.3.2加強對醫生使用基本藥物的培訓，通過處方指導等方式，提高合理用藥水平和基本藥物使用比例。

2.3.3大力推進和細化臨床路徑管理。通過信息系統完善、管理條件的提升等，保障醫療服務的規范性、便捷性等，促進基本藥物得到合理利用。

2.4建立健全支撐體系

2.4.1完善基本藥物目錄通過動態調整機制，逐步完善國家基本藥物目錄，不斷優化品種和數量，將治療常見病、多發病、慢性病的藥品納入目錄中，擴大目錄的適用范圍。

2.4.2建立健全藥品信息系統①藥品流通信息系統。以國家基本藥物省級網上集中招標采購、電子監管為契機，構建全國藥品流通信息網絡，充實藥品信息數據庫，構建藥品經營單位、人員、物流、交易的信息平臺，實現“陽光醫藥”。②完善電子處方信息系統，提高對處方行為的監管效能。③完善疾病病種分類系統，促進臨床路徑管理、付費方式改革的深入推進。

2.4.3健全基本藥物教育系統除了對醫務人員基本藥物相關知識的培訓教育外，通過各種渠道加強基本藥物宣傳，提高患者的認知度。

參考文獻：

[1]孫維傲，袁紅梅，陳玉文.二、三級公立醫院基本藥物使用的問題與對策[J].2012年中國藥學會藥事管理專業委員會年會論文集，351-353.

[2]王軍永，王素珍，陳和利，等.農村藥品流通領域中的質量信息不對稱與監管策略分析[J].中國衛生事業管理，2012(8):588-590.

[3]婁鵬宇，代海巖，伊利.山東省農村居民基本藥物制度知識-態度-行為分析[J].山東大學學報(醫學版)，2012，50(12):122-125.

編輯/王敏