談神經病學實習帶教經驗

摘要：神經病學本身有其獨特性，現總結臨床實習帶教經驗，具體體現在基礎知識學習、培養正確的臨床思維、與臨床病例教學法相結合等方面。

關鍵詞：神經病學；病例教學法；醫學史神經病學屬于與內科學和外科學并駕齊驅的二級學科，與內科學中各類三級學科比較，有其相似之處，也有其獨特性，如定位診斷與解剖學密切相關，學生普遍反映該學科抽象、復雜，實習效率低下。此外全日制醫學教育對該學科重視度不夠，安排課時較少。故神經病學實習帶教與一般內科有些不同之處。先將本人實際臨床實習帶教經驗總結如下：

1重視神經解剖和神經病學的學習，打好基礎

前述課程在本科大課時均已學習過，但時間較長，忘得較多。帶教時應在短時間內復習以加深印象。帶教老師在簡述該方面內容時，應起到穿針引線的作用，從神經病學診斷中的定位入手，由粗到細，由少到多。如從神經系統開始，到中樞神經系統、周圍神經系統，再到腦、脊髓和腦神經、脊神經，以此類推。可試結合神經病學相關醫學史及人文，以提高興趣，加深印象[1]。

2幫助學生培養正確的臨床思維

平時上大課時大多時間接觸的是某種疾病對應多種癥狀和體征。臨床面對的是患者的一種或多種癥狀、體征，故實習時要轉變思維。樹立合理的神經科診斷和治療思路要把握[2]：定位、定性的診斷思路；一元論；先考慮常見病、多發病、可治愈疾病，但同時不可忽略罕見病；把握全局的觀念，熟讀目錄及歸納總結目錄中缺乏的本科室疾病，只有熟知按照自己規律整理的目錄，才能胸有陳竹，遇到患者才能想到相關疾病；個體差異性，書本上的癥狀和體征都是典型的，而實際臨床當中臨床表現不典型者大有人在；詳細的病史詢問和系統全面的體格檢查，當今影像學技術的飛速發展，學科間的密切合作和醫師的專業化培養，使得許多醫師在診斷中過分依賴輔助檢查和其它科室的會診意見，卻忽略了最基本的問病史和查體的重要性，以至于在診斷時屢屢受挫，走了不少彎路。如一既往有吸毒史的年輕男性患者，出現了腦干長T1長T2的對稱性病變，核磁增強無強化，腰穿未見異常。進而我們想到海洛因腦病的可能，但詳細追問病史該患者的哥哥有癡呆的表現，接下來詳細查體患者眼部虹膜有明顯的環形色素沉著改變，進一步查血清銅和銅藍蛋白均異常，故由此做出肝豆狀核變性的診斷；全局整體的觀念，神經系統是全身的一部分，神經系統疾患可導致內科表現，同樣，內科疾患也可導致神經系統的表現。例如：一老年男性患者，搏動性、陣發性頭痛20年，近期頭痛加重。頭顱影像學未見異常。按照神經科慣性思維，考慮的疾病有偏頭痛、顳動脈炎等。但經查肺部CT有肺部感染表現，血氣分析示低氧血癥。經查睡眠呼吸監測提示重度夜間睡眠呼吸暫停，給予呼吸機改善通氣后頭痛明顯減輕。故病例即為內科系統疾患導致神經系統癥狀的典型病例，值得深思和學習。

3重視醫學模式中的心理因素

許多神經科患者合并抑郁焦慮，因種種原因患者不能接受心理科，如不進行干預，神經科癥狀很難改善，故應告知學生心理關注和治療的重要性。

4與臨床病例教學法相結合

實際病例分析，在教學過程中應注意確定以學生為中心的新型教育理念，強調自主學習，切忌隨意選擇病例或組織無目的的討論，具體實施過程如下[3-6]：

4.1選擇病例選擇合適的病例，多為常見病，如腦梗塞，通過實際病例將以前學過的理論知識回憶和利用起來。講解過程力求通讀易懂。

4.2組織討論課前分發病例討論摘要和提綱，帶教時學生發言和提出問題，教師隨時解答學生提出的問題。

4.3重點講授在課程的后半段，由教師進行重點講授，著重點講授所討論疾病的鑒別診斷，強調診斷過程即為鑒別診斷過程。分析注意與臨床緊密結合。

4.4進行評價最后由帶教老師對前面的討論進行評價，指出優點和不足之處，并提出改進措施，使學生逐漸掌握病例討論的方法、步驟和技巧。同時也鼓勵學生勇于發表自己的見解，不過分依賴權威，對疾病有個體化認識。

5微信平臺的利用

隨著微信的普及，各種知識的傳遞和分享多了一種更加便捷和有效的方式。在神經科實習帶教中，教師可事先通過神經病學實習群分發病例討論摘要及提綱、可配以生動的圖片以提高學習興趣。這種方式不僅僅局限于課內。此外可用于好知識分享、視頻分享等，相關訂閱號有丁香園神經時間、神經醫學論壇、卒中ASA管理、醫脈通神經科等等。

6在臨床實踐中逐漸樹立科研觀念，培養對科研敏銳的嗅覺

尤其適用于研究生實習帶教。如在實習帶教中遇到偏頭痛的患者血清同型半胱氨酸或C反應蛋白升高，可啟發學生思考二者是否有相關性及提出問題和解決問題。

以上實習帶教經驗在實施過程中并非能夠立竿見影，但可能對實習學生產生潛移默化的影響，尤其是臨床思維的培養和病例教學法，也為學生的其他科室實習提供幫助。經驗總結于前人和實踐，更多的實習帶教方式有待于進一步探索和總結。

參考文獻:

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[3]羅麗娜．內科教學中多種教學方法的運用和研究[J]．衛生職業教育，2005，23(10)：70-72．

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[5]梁兵， 高慶春， 易詠紅.神經內科實習帶教的初步探討[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9(22):30-31.

[6]潘云志，丁巖，王麗.探析神經內科臨床教學中自我監控能力的培養[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(24):4047-4048.

編輯/孫杰