影響社區獲得性肺炎早期療效的危險因素分析

摘要：目的研究探討影響社區獲得性肺炎早期療效的影響因素，便于我們正確評估病情，及時調整治療方案，改善預后。方法回顧性分析整理2012年11月～2013年12月收住我院社區獲得性肺炎患者的相關信息和臨床資料，根據臨床標準將住院患者分為早期治療有效組和早期治療無效組，對兩組患者的臨床資料進行單因素和多因素回歸統計學分析。結果最終入選患者為98例， 其中65例為早期有效組，33例為早期無效組。單因素分析表明早期無效組中年齡≥65歲、合并慢性基礎疾病、低蛋白血癥、貧血、胸片示多肺葉病變、呼吸衰竭、CURB-65評分≥3分、革蘭氏陰性桿菌感染患者所占比例均顯著高于有效組（P＜0.05）；Logistic多因素回歸分析表明，年齡≥65歲、非規范治療、CURB-65評分≥3分、革蘭氏陰性菌感染為影響社區獲得性肺炎早期療效的獨立因素。并發癥發生率及病死率，早期失敗組均顯著高于有效組（P＜0.05）。結論社區獲得性肺炎早期治療失敗雖不多見，但可導致較高的病死率和發病率。年齡≥65歲、非規范治療、CURB-65評分≥3、革蘭氏陰性菌感染可能是影響社區獲得性肺炎早期療效的危險因素。

關鍵詞：社區獲得性肺炎；早期療效；危險因素

Analysis of Factors to Early Efficacy of Patients with Community Acquired Pneumonia

HUANG Zhi-jian，LUO Qin，SUN Fei-yu，CHEN Yi-qiang，WU Ai-qun，ZHENG Xiu-bi，LIN Wei，ZHANG Jiang-dong

(Department of Emergency，The AffiliatedTraditional Chinese Medicine Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361009，Fujian，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the factors to early efficacy of community acquired pneumonia (CAP) for properly assessing illness condition， promptly adjusting therapy and improving prognosis. MethodsWe sorted and analyzed the data and clinical information about the hospitalized patients with CAP from Nov， 2010 to Dec， 2012. Furthermore， we classified the CAP patients into early response group and early failure group according to clinical criteria. Both single factor andmultiple logistic regression analysis were conducted. Results98 patients were included in our study，Of them， 65 patients were classified as early responder and 55 patients were considered to be early failures. Single factor analysis demonstrated older age(≥65 years)， with underlying disease， Also， discordant antibiotic therapy，multilobar infiltrate， respiratory failure， CURB-65 score≥3， gram-negative pneumoniawere more frequently found in early failure group（P＜0.05）. Independent factors associated with early failure were older age (≥65 years)， CURB-65 score≥3， gram-negative pneumonia and discordant treatmentwere independent factors associated with early failure. Early failure patients had markedly high rates of complications and mortality. ConclusionEarly failure were associated with high complications and mortality rates. Age≥65 years， CURB-65 score≥3， gram-negative pneumonia， discordant antibiotic therapy were factors influencing early efficacy of CAP.

Key words：Community acquired pneumonia; Early treatment; Risk factors社區獲得性肺炎是影響健康的常見疾病，且為感染性疾病死亡的主要原因。目前臨床醫生逐步認識到對社區獲得性肺炎治療頭2～3d的療效評估非常重要，因其直接關系到最終疾病的預后和治療方案的實施。現在大多研究均是關于最終療效的危險因素分析，對于早期療效評估分析的研究報道較為少見，有待進一步的研究探討。

1資料與方法

1.1一般資料為收入我院住院治療的社區獲得性肺炎的患者，診斷均符合中華醫學會呼吸分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》的診斷標準[1]。排除標準：①嚴重免疫抑制（如血液病、艾滋病、骨髓移植后）的患者；②粒細胞減少癥或正在放化療的患者；③肺部腫瘤引起的阻塞性肺炎；④年齡＜18歲。

1.2方法采集入院后患者的一般情況，如年齡、性別、營養狀況、病史等，并發癥、治療措施、病情演變過程、出院、加重或死亡的原因，這些情況與院內肺炎的關系以及影響感染危險因素的分析。

早期治療有效的標準為[2]：治療48～72h，表現為體溫下降、呼吸道癥狀改善、白細胞恢復、患者感覺良好。早期治療失敗的標準為：治療48～72h后，臨床癥狀或影像學無改善或有惡化表現需更換抗生素和侵入性操作（如需機械通氣或置入胸腔導管引流等）。

1.3 統計學處理采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差(x±s)表示；為分析影響早期CAP住院患者早期療效的危險因素， 先對有關變量進行單因素分析， 單因素分析定性資料采用 X2檢驗、選出有意義的變量作為自變量， 以住院期間早期治療有效為因變量再進行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為統計學有差異性。

2結果

最終98例患者納入本研究，平均年齡(63.67±18.72)歲。早期有效組65例（66.33%），早期無效組33例（33.67%），兩組性別比例無顯著性差異(P＞0.05)。單因素分析結果表明早期無效組中合并慢性基礎疾病（如慢性心衰、糖尿病、COPD、慢性腎功能不全）、低蛋白血癥、貧血、胸腔積液、多肺葉病變、呼吸衰竭、CURB-65評分≥3分、革蘭氏陰性桿菌感染所占比例顯著高于早期有效組（P＜0.05），見表1。

Logistic多因素回歸分析表明年齡≥65歲、CURB-65評分≥3分、非規范治療、革蘭氏陰性桿菌感染為影響社區獲得性肺炎早期療效的獨立因素。并發癥發生率和病死率，早期失敗組均高于反應組(P＞0.05)，見表2，表3。

3結論

社區獲得性肺炎是威脅人類健康的重要疾病，在我國每年有250萬CAP患者，約有12萬死于CAP，對廣大醫務工作者是一個嚴峻的挑戰[3]。而CAP早期治療的效果直接關系到其預后，故此，若能發現影響CAP患者早期療效的危險因素，對我們制定恰當的治療方案，評估疾病的預后至關重要。

本研究最終結果表明，年齡≥65歲、革蘭氏陰性桿菌感染、CURB-65評分≥3分、非規范治療為影響社區獲得性肺炎早期療效的獨立因素。老年患者呼吸道黏膜萎縮，屏障功能受損，呼吸道纖毛運動減弱，咳嗽、排痰能力下降，從而容易導致呼吸道分泌物潴留。而且老年人免疫力隨年齡的增長而逐漸降低，且常存在多種基礎疾病，合并不同程度的營養不良、低蛋白血癥等，這些因素都直接或間接影響老年 CAP 患者的治療效果。當機體合并基礎疾病( 如糖尿病) 時會使機體的全身或局部的防御功能受損，也會影響肺炎的吸收并與死亡率密切相關。營養不良( 貧血、低蛋白血癥) 時，免疫系統受到抑制，可引起機體免疫功能低下，增加感染、二重感染的機會，特別使呼吸道感染遷延不愈，病灶吸收緩慢。這些患者常常出現持續性感染，病原體可能為非常見或耐藥微生物，因此癥狀難以短期改善或者呈現進行性加重。高齡在許多疾病的發生中均為危險因素，

革蘭陰性菌感染也是早期治療失敗的危險因素。這說明革蘭陰性菌具有較高的毒力，當 CAP 患者感染革蘭陰性菌時患者的癥狀較重，短期內癥狀難以改善或呈進行性加重趨勢，易導致早期治療失敗。多肺葉病變可能會使病灶吸收較緩慢，影響早期治療的效果。有研究表明多肺葉受累使治療失敗的危險因素增加2~4倍[4]。

肺炎本身的嚴重程度是引起 CAP 患者治療反應差的常見原因。危險分層的級別越高，達到臨床穩定的時間就越長，早期治療失敗的危險性就越大。與肺炎嚴重度指數（PSI）相較而言，CURB-65評分具有簡便快捷的優點，能夠幫助臨床醫生在短時間內對CAP患者病情嚴重性評估，迅速選擇有效的治療措施，利于CAP患者的及時救治[5]。這說明PSI評分與CURB-65評分有非常顯著地相關性

有研究[6]顯示，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及非典型病原體是我國 CAP的常見致病菌，在合并基礎疾病的老年 CAP 患者中革蘭陰性桿菌，耐藥菌的比例也在逐步增高。因此，結合指南及當地 CAP 病原體的構成及常見致病菌的耐藥性，正確判斷不同危險分層的 CAP 患者可能存在的病原體，對指導初始經驗性治療尤為重要。在我們的分析研究中也表明，非規范治療（未按指南分級經驗治療）是影響CAP早期療效的獨立因素，值得引起我們的高度重視。

在該研究中，早期失敗組的并發癥發生率和病死率顯著高于早期有效組，這進一步說明，發現導致失敗的危險因素，預防早期治療失敗顯得尤為重要，對早期進行干預治療，改善預后，降低病死率有較大的臨床意義。

參考文獻:

[1]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].2006，29（10）:651-655.

[2]Manelell L A，Wunderink R G，Anzuetoet A，et al． Infectious Disease Society of American / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-Acquired pneumonia in adults［J］． Clin Infect Dis，2007，44(2):S27-S72．

[3]劉又寧，陳民均，趙鐵梅，等.中國城市成人社區獲得性肺炎655例病原多中心調查[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（1）：3-8.

[4]Roson B，Carratala J，Fernandez-Sabe N，et al． Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia［J］． Arch Intern Med ，2004，164(5) : 502－8．

[5]Manelell L A，Wunderink R G，Anzuetoet A ，et al． Infectious Disease Society of American / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-Acquired pneumonia in adults［J］． Clin Infect Dis，2007，44( 2) : S27－S72．

[6]張麗，徐英春．社區獲得性呼吸道感染病原體特點及耐藥性現狀[J]．中國急救醫學，2011，31(6):481-484．

編輯/申磊