不同人群的高血壓病個體化治療

摘要：高血壓病治療應根據患者年齡、血壓分級、分層情況、有無并發癥、合并癥、個體特異性及經濟狀況，制定靈活的個體化治療方案，有效控制血壓，減少并發癥的發生。

關鍵詞：高血壓；人群；個體化；治療1高血壓病現狀

我國18歲以上成年人高血壓病的發病率據衛生部公布的數據位18.8%，目前全國有高血壓病患者1.6億左右。北方明顯高于南方。新疆至少有250萬的高血壓病患者，且30歲以上的人群高血壓的患病率已經大于50%，且治愈低。相關信息表明，新疆高血壓防治形勢嚴峻［1~3］。高血壓病是導致腦血管病的主要原因，是血壓未得到合理控制。所以，目前我國高血壓病仍處在發病率高、死亡率高、致殘率高和有效控制率低的\"三高一低\"狀態。因此，高血壓病的防治依然是我國疾病防治工作中的一項重要內容。

2治療現狀

2.1長期以來，高血壓病的藥物治療多按照階梯方案為主，不過多考慮個體特異性，而是一味的機械、千篇一律首先利尿劑或β受體阻滯劑，患者易出現諸如乏力、電解質紊亂。血糖血脂異常、多汗、性功能障礙等不良反應。另一方面，將單一的利尿劑或β受體阻滯劑作為一線治療方案，效果并不可靠，患者失去順從性，停止治療。在β受體阻滯劑治療中，心動過緩發生率高，防范與處置較為被動，同時有研究資料表明，阿替洛爾可能增加腦卒中的風險，不宜在將該類藥物作為高血壓病治療的一線藥物。

2.2循證醫學的出現是臨床醫學的重要進步，給疾病治療的藥物選擇有了直接的證據。這在高血壓病患者中有了可靠的藥物選擇證據，一方面保護患者靶器官起到了不可替代的作用，不過在另一方面，具有保護靶器官作用的降壓藥物多為\"新時代\"或進口制劑。90年代上市的血管緊張素Ⅱ受體抗劑（ARB），價格相對偏高，加之我國自1997年實施醫療體制改革十余年來，由于政府財政投入嚴重不足，醫院隨市場經濟運作并受其影響，以藥養醫成為醫院正常運行的必須路徑，在這種狀況下，醫生必須接受\"激勵體制\"\"多勞多得\"的分配原則，在為患者制定治療方案時，既要考慮實際療效又要體現績效，導致治療費用偏高，患者1年的治療費用4000~5000元已不在少數，讓證據治療學變成了一把雙刃劍。

3個體化治療的意義

高血壓病在既往的治療過程中歷經多種方案。階梯治療主張在第一階梯（輕中度高血壓）給予噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑，第二階梯給予兩種藥物聯合使用，如果無效則可加第三種或第四種藥物（即第三或第四階梯），階梯療法應用最為普遍。缺點是機械呆板、缺乏人性化。按腎素分型互變不定，無法選擇相對固定的藥物，無法推廣。

實施個體化治療，就是打破既往機械的階梯方法，根據患者年齡、血壓分級、危險分層情況、有無并發癥合并癥、個體特異性、經濟狀況，結合循證醫學證據，靈活制定適合個體的降壓方案，有效控制血壓減少并發癥和減少心腦血管病發生率與死亡率。

4基本方案

40歲以下，除非高血壓為Ⅱ級以上，否則以消除危險分層因素為主（如減輕體重，BMI控制在25歲以下）。40歲以上，無合并癥的Ⅰ級的高血壓經3~6個月采取飲食調節、運動、控制體重無效的，可根據動態血壓監測和個體情況單選一種降壓藥；Ⅱ級高血壓兩種藥物聯用，從小劑量開始。Ⅲ級高血壓起始即三種藥聯用，從小劑量開始，除非有禁忌癥，否則應包括一種利尿劑。

5不同人群治療

5.1經濟條件較好的患者應該按照循證醫學的證據選擇IA證據的藥物，如高血壓伴左室肥厚，蛋白尿、新臟左室射血分數＜45%的慢性心衰、Ⅲ型糖尿病可選擇開搏通治療。不能耐受ACEI的患者可換成ARB類。發生心肌梗死的可選用ACEI+新一代β受體阻滯劑；CCB可有效減少高血壓患者腦卒中的發生，本類藥適合已發生腦卒中或有家族史的患者。

5.2經濟條件較差的患者可供選用的物美價廉的降壓藥藥源充足，品種也齊全，尤其在基層極易獲得。這類患者首選是保證得到藥物治療。只要按照醫囑堅持服藥，絕大多數患者的血壓能夠控制，從而減輕靶器官的進一步損害。

5.3青壯年患者的治療青壯年正值人的一生中最能體現家庭責任和社會責任的時期，該年齡段的患者高血壓病程相對不長，并發癥也少，治療目的以減少并發癥為主，選擇降壓藥要考慮對生活質量的影響，選擇CCB或ARB類較為合適。即使選擇ACEI或β受體阻滯劑、利尿劑，最好交替使用，不宜長期固定以克服不利影響，提高患者的順應性。

5.4老年患者的治療老年患者多數已有并發癥或合并癥或合并其他病變，藥物選擇要考慮對靶器官的保護作用，同時還要兼顧合并病的治療。有的老年患者食欲差或者胃腸吸收功能下降，出現低鉀低鈉，或者已有腎功能衰竭，故排鉀保鉀利尿劑要審慎應用，最好小劑量與其他類降壓藥聯用，不宜單劑量首選或長期應用。ACEI、β受體阻滯劑、CCB和ARB類對大多數老年患者是有益的。老年患者血壓的控制水平要視其并發癥和合并癥情況。若合并有Ⅱ型糖尿病、慢性心衰、心絞痛、心肌梗死、心肌病、慢性腎功能衰竭等，血壓要嚴格控制在130/80mmHg以內。無明顯并發癥、合并癥的，患者又無明顯自覺癥狀，即使血壓在150/85mmHg左右也是可以的，不必一律都要求降到130/80mmHg以下。

總之，制定合適有關個體的降壓方案，應充分考慮到個體特異性和經濟條件，使每個患者都能積極參與、接受合理治療，將血壓控制在理想目標，有利提高生存質量。

參考文獻：

[1]朱寧.高血壓病的個體化治療[J].中國實用內科雜志，2007，27（17）:1349.

[2]李目，陳能亮.高血壓病治療進展[J].中國醫學創新，2008，7（2）:9.

[3]葉任高，陸再英，主編.內科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社.

編輯/王海靜