顳下頜關節病的常見臨床治療方法和探討

摘要：目的研究不同顳下頜關節紊亂病的臨床治療方法，以探討臨床治療效果。方法2013年3月~7月將來大連市口腔醫院口腔頜面外科就診的顳下頜關節紊亂病患者68例，按馬緒臣-張震康的顳下頜關節疾病分類，第一類：咀嚼肌紊亂病例12例，第二類關節盤移位的病例44例，第三類炎癥類為5例，第四類骨關節病7例，分別進行不同的臨床治療。治療方法采用理療，藥物，痛點局部阻滯，關節腔灌洗，頜墊治療。第一類：主要采用局部理療藥物以及痛點局部阻滯；第二類：主要采用關節腔灌洗和頜墊治療；第三類：主要采用理療，藥物，必要時采用關節腔沖洗；第四類：理療，藥物。結果通過以上臨床治療方法，64例患者治愈或明顯好轉，4例患者好轉不明顯或無明顯變化。結論對于不同類型的顳下頜關節病，應采用不同的臨床治療方法，治療效果良好有利于患者早期回復正常的生理功能，改善生活質量。

關鍵詞：顳下頜關節病；治療方法顳下頜關節紊亂病(Temporomandibular disorder，TMD)是口腔頜面部常見病、多發病之一。該病好發于青壯年，雖然不會危及生命，但由于該病患病率高，病程長，影響患者正常的工作和學習，嚴重的將影響患者的生活質量。對不同類型的顳下頜關節病的治療，采用不同的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料2013年3月~7月經我院外科門診收治的顳下頜關節紊亂病患者共68例顳下頜關節紊亂病，其中男性20例，女性48例，年齡l6～60歲。平均年齡30歲。

1.2方法

1.2.1藥物治療臨床上常用的藥物主要是非甾體抗炎止痛藥（NSAID），NSAID是目前治療TMD疼痛的主要藥物，常用的為美洛昔康，尼美舒利等。

1.2.2物理治療物理治療通過改變感覺神經的傳導，抑制炎癥，降低，協調或加強肌肉活動，促進組織的修復和再生，幫助消除關節肌肉疼痛，恢復正常的功能。常用的物理治療包括理療，運動訓練，姿勢訓練，針灸等。

1.2.3局部痛點阻滯局部痛點阻滯將藥物注射在關節肌肉疼痛區域，主要是肌肉的疼痛，包括咬肌，翼肌等。

1.2.4關節腔封閉將藥物直接注射在關節上腔或下腔。患者取坐式頭側位。耳屏前lcm處用2％利多卡因lml作皮下及雙板區浸潤麻醉，然后在髁突后方做關節上腔穿刺，穿刺時針尖斜向前上內抵關節窩，推注藥物，如針尖在關節腔內則推注很省力，并可回抽。關節下腔穿刺進針點與上腔穿刺相同，針尖指向前內，自髁突后斜面后退約1mm，如能回抽表明穿刺成功，然后注射局麻藥或糖皮質激素。

1.2.5關節腔沖洗常規消毒，囑患者大開口，于耳屏前1cm處垂直進針，皮下注射少量利多卡因后，將針頭斜向前、上、內方向，抵達關節后斜面，有針刺軟骨樣感覺，將針退回少許，注入利多卡因1．0～1．5ml，如無阻力并可回吸，證明針頭已進入關節上腔。此時用生理鹽水反復灌洗數次，直至灌洗液清亮后，將其全部吸出，拔除針頭后，局部加壓20min，囑患者2h后可口服消炎藥物預防感染。

1.2.6再定位頜墊前伸再定位牙合墊（anterior repositioning splint），在上頜全牙列穩定頜墊的基礎上，添加塑料形成牙合面的凸凹嵌合形態，使下頜閉口時固定在前伸的位置。通過這種牙合墊，試圖在髁突和關節盤位置關系異常尤其是關節盤前移位時調整盤突關系到恢復原有狀態。

1.3評估方法及標準[1-2]

1.3.1評估方法采用主訴疼痛分級(Verbal rating scale，VRS)及視覺模擬(Visual analogue scale，VAS)對治療效果進行評估，同時通過頜功能問卷(Jaw function questionnaire，JFQ)方法對治療后患者的頜功能進行評估。JFQ評估內容包括關節彈響、張口困難程度、開口時關節絞鎖、閉口時關節絞鎖、咬食物時有無不適感覺等5個方面。每個方面根據不同程度分為5級：0級，無；1級，偶爾；2級，較多；3級，頻繁發作；4級，每次發作。

1.3.2 評估標準按Truelove等[3]TMD診斷分類標準，顳下頜關節痛的主要臨床表現是：①主訴顳下頜關節區疼痛；②顳下頜關節區觸壓痛；③無肌源性疼痛；④無外傷史；⑤無膠原血管性疾病。治愈：主訴疼痛癥狀完全消失，彈響消失，開閉口正常，開口度≥35mm，前伸及側方運動~>6mm，談話無功能障礙，關節恢復正常生理功能。顯效：主訴疼痛癥狀基本消失或明顯改善，彈響減弱，頻率減少，開口度≥30mm，前伸及側方運動1>4ram，進食及談話時基本能行使正常關節生理功能。無效：主訴疼痛癥狀無改善，彈響仍存在，開口度無明顯改善。

2結果

通過以上臨床治療方法，64例患者治愈或明顯好轉，4例患者好轉不明顯或無明顯變化。

3討論

關節盤前移位是常見的顳下頜關節結構紊亂病，關于盤前移位的病因目前尚無統一認識。Laskin[4]提出損傷、翼外肌痙攣和長期慢性異常壓力是導致關節盤前移位的3個主要病因。盤前移位包括可復性和不可復性關節盤移位，主要治療方法是關節腔沖洗和頜墊治療。

3.1牙合墊治療目前臨床常用頜墊包括穩定性頜墊和再定位牙合墊。

3.1.1穩定性牙合墊穩定性牙合墊（stabilization splint，SBP）覆蓋全牙弓咬合面，表面光滑、平坦，便于頜位調整和提供便利牙合，穩定性牙合墊可用于上頜或下頜，一般用在牙合紊亂較為明顯的一側。應用在上頜固位和穩定效果好，容易達到同對頜牙的點狀接觸，便于醫生調改。應用在下頜則對患者的發音和美觀影響較小，但不容易達到合適的前牙接觸和切導關系。其治療機制是：通過增加頜間距離消除肌肉的異常活動；隨著垂直距離的增加，髁突向下移位，關節間隙增寬，關節內壓降低；同時，由于消除了原有的各種牙合干擾，使髁突恢復到生理位置，與關節盤、關節窩、關節結節間的關系得以恢復［5］。

另外，有些學者認為穩定咬合板有心理性調節作用，通過神經一肌肉反饋調節機制對有關肌肉的功能產生影響。Green等[6]用覆蓋硬腭而不波及牙合面的咬合板治療一組頜面肌肉疼痛的患者，其中40%的病例癥狀得到緩解。

3.1.2再定位牙合墊再定位牙合墊（repositioning splint or anterior repositioning splint）的治療理論是由Farrar[7-8]提出的，即牙合墊誘導下頜前伸，使髁突向前捕捉到前移位的關節盤，重新建立相對正常的盤突關系，而后慢慢調磨牙合墊，以恢復咬合關系或者使髁突達到一個理想的位置，從而改善疼痛，消除彈響，牙合墊與對頜牙有明顯的尖窩關系，其尖窩形態并非是對原有正中關系位的復制，而是在牙尖斜面解剖形態的引導下，使下頜滑向特定位置。

4結論

美國牙科研究會于2010年發布了關于顳下頜關節紊亂（temporomandibular disorder，TMD）的診斷和治療的明確的指南性文件。目前的研究認為對于TMD的治療來說，首先應考慮使用保守的、可逆的和有循證醫學基礎的治療方法。有研究表明，TMD癥狀會逐漸隨時間的推移而改善或消失。盡管還沒有一種治療被證明始終有效，但是許多保守治療至少在緩解癥狀上與那些侵入性治療效果相同，這些保守治療方法不會導致不可逆的改變，并降低了新傷害的發生率。

對于TMD的治療，應盡量選用保守的，非侵襲性的，可逆的治療，顳下頜關節外科，口腔頜面外科，口腔正畸科，口腔修復科，心理治療科等多學科聯合治療TMD，使患者減少痛苦，早日恢復功能和健康。

參考文獻：

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[6]Greene CS，Laskin DM. Splint therapy for the myofascial pain dysfunction sydrome:a comparative study[J].J Am Dent Assoc，1972，84:624-628.

[7]Farrar WB.Diagnosis and treatment of anterior dislocation of the articular disc[J].NY J Dent，1971，41:348-351.

[8]Farrar WB.Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to simplify treatment[J].J prosthet Dent，1972，28(6):629-635.編輯/王敏