>10 mL自發性小腦出血患者保守治療16例分析

摘要：目的探討自發性小腦半球出血血腫量>10 mL而臨床表現較輕的患者內、外科治療選擇。方法我院自2012年1月~2014年1月前瞻性選擇自發性小腦半球出血、血腫量由多田公式計算均>10 mL，但臨床表現較輕患者16例，在NICU嚴密觀察，同時藥物治療。結果本組16例患者保守治療基本完全康復，無死亡病例。結論自發性小腦出血量即使>10 mL，對臨床癥狀輕的患者保守治療有效，或可避免開顱手術。

關鍵詞：小腦半球出血；出血量>10 mL；內科治療；外科治療自發性小腦出血發病率約占顱內出血的5～13%[1]。常見原因多是高血壓，腦血管畸形、動脈瘤、血液病、腫瘤等，其中又以高血壓病患者最多見。小腦出血發病突然、癥狀明顯，不僅可以迅速壓迫腦干，導致呼吸循環衰竭；血腫及繼發的水腫還會壓迫第四腦室，產生急性梗阻性腦積水，病死率較高。一般認為小腦半球出血量>10 mL即有手術指征，應行手術治療，以治療或預防因血腫本身及腦水腫等繼發性損傷導致的腦干衰竭。對于入院時已處昏迷狀態，明顯神經功能受損，生命體征平穩的患者，積極開顱手術可以有效降低病死率，此種選擇基本無異議。但即使CT顯示小腦半球出血、多田公式計算血腫量>10 mL，甚至20 mL以上，或破入四腦室，仍有部分患者臨床癥狀較輕，對于此類患者，采取何種治療方法方對患者更有利，目前并無公認。我院自2011年6月以來共收治自發性小腦出血，出血量>10 mL者16例，由于其臨床表現較輕，均行保守治療，取得了較好的效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 16例患者，男性6例，女性10例；年齡49～82歲，平均年齡62.5歲；有明確高血壓病史14例，服用阿司匹林者6例，合并糖尿病者3例。

1.2臨床表現 首發癥狀頭痛6例、枕部疼痛3例，顳部疼痛1例，雙額部疼痛2例；頭痛伴眩暈、惡心嘔吐起病7例；構音障礙起病3例。入院時GCS評分均在10分以上，15～13分8例，12～10分7例，神經系統體征：水平眼震5例，腦膜刺激征8例，共濟運動失調患者均出現。

1.3 CT結果 均由CT診斷明確為小腦半球出血。多田公式計算出血量10～15 mL 6例，15～20 mL 8例，20 mL以上者2例。出血部位:左側小腦半球11例，右側小腦半球5例，血腫破入四腦室者10例，四腦室有受壓表現6例。（小腦蚓部出血患者未選入本組）。

1.4方法 由于臨床表現較輕，而CT示出血量大，與家屬有效溝通后，16例患者均入NICU，入NICU動態觀察、行藥物保守治療。予平穩控制血壓，適度脫水降顱壓、對抗腦水腫，神經保護等支持治療，并動態CT復查。發病后24 h內臨床表現加重，GCS評分由15～13分下降至12～10分4例；頭部CT復查，血腫增大者有4例；血腫破入腦室患者，腦室內高密度信號增多者2例，輕度腦室系統增大者3例。

2結果

16例采取保守治療患者，住院平均36 d，結果均獲治愈（GOS 1分）8例，（GOS 2分）7例，均可步行出院，出院時7例留有不同程度神經系統癥狀、體征，包括肢體共濟失調，言語納吃，構音障礙，2例可見眼震。有效率為100％。無1例開顱手術。

3討論

小腦出血的常見病因為高血壓動脈粥樣硬化。發生于小腦半球的出血較蚓部出血患者明顯較多，這是由小腦半球齒狀核區域供應血管的特殊解剖學特點決定的[2]。

小腦半球出血的的臨床表現不僅有小腦本身受損的癥狀、體征，還可能出現腦干受壓及破入腦室等的一系列變化，故其臨床表現復雜多樣，缺乏特異，這也是小腦出血的臨床特點之一。

一般認為：小腦體積較大，而后顱窩空間較小，在小腦出血、腦組織水腫時，周圍重要組織結構易受壓，特別是第四腦室和腦干，小腦出血患者出現神志障礙必然是腦干受壓，或者四腦室受壓及腦脊液循環梗阻所致，此亦為小腦出血致死原因。故其臨床表現主要取決與出血的部位及出血量，而小腦血腫的部位對于腦功能的影響遠大于血腫大小對腦功能的影響。

部分小腦半球出血患者，出血量>10 mL，仍有較好的神志狀況和較輕的臨床表現，其原因即為；①腦干未受壓；②四腦室雖變形，血腫雖破入腦室，但腦脊液回流保持通暢，部分血液由蛛網膜下腔分散吸收，腦積水不形成。其進一步的原因可能為：①小腦體積、后顱窩容積的個體差異；年齡增大而小腦本身萎縮和后顱窩容積的相對比率減小，對小腦血腫的耐受程度不同。②如血腫位于小腦半球外側，盡管較大，也不一定顯著影響腦室系統，臨床表現可能并不嚴重，而如果血腫位于蚓部，靠近四腦室，即使不很大也較易于破人四腦室，或壓迫四腦室使之變形、移位，導致梗阻性腦積水，顱內壓急劇升高而危及生命，病死率較高[3]。③出血后血腫刺激腦組織反應（腦水腫）嚴重程度不同。腦出血引起腦水腫的原因主要為周圍腦組織缺血，局部血腫的毒性反應的刺激，水腫的嚴重程度可能通過藥物治療而有效緩解。④血腫破入腦室主要的危急情況為梗阻性腦積水的產生；反之腦脊液回流未產生梗阻者則可能緩解后顱窩壓力，腦脊液循環通暢時，可能對后顱窩減壓相對有利。

所以，小腦出血量與臨床癥狀嚴重程度并不一定呈正比，與癥狀相關的因素為：四腦室受壓導致的腦脊液循環障礙，以及腦干受壓表現的呼吸循環紊亂及神志改變。小腦出血不能僅依血腫量的大小來決定是否手術，還應根據血腫的部位、意識狀態、有無梗阻性腦積水、第四腦室和或基底池的形態等作綜合評估[4]。

出血量>10 mL，則其占位效應及可能的血腫繼續增大、繼發性腦水腫可能導致的腦干、四腦室受壓產生幾率增大。如患者臨床癥狀輕，對內科藥物治療反應較好，腦水腫控制得當，血壓控制穩定，小腦血腫未出現進一步現顯著增大，患者完全有可能不需手術而好轉，從而規避全麻開顱手術可能帶來的風險，降低并發癥發生幾率，而且恢復日期、生活自理程度一般強于開顱手術。

開顱手術帶預防性質，對預防可能產生的繼發性腦組織水腫、腦疝、腦干衰竭有利，對出血本身造成的小腦組織破壞是沒有修復作用的。

我們認為，小腦出血患者(GCS≥10分)、小腦出血量即使>10 mL甚或破入腦室、臨床癥狀較輕的患者，可以選擇保守治療，同時嚴密監測病情變化，有希望獲得良好結果。如臨床癥狀呈進行性加重者，如神志障礙加深煩躁不安、頻繁嘔吐、嚴重眩暈，瞳孔縮小、凝視麻痹等癥狀出現，只要能夠耐受麻醉和手術，都應盡早手術。

參考文獻：

[1]楊建芳，王杏儒.小腦出血的誤診與早期診斷[J].實用心腦肺血管病雜志，1996，4（3）:27.

[2]李鑫，石正洪，崔高亮，等.小腦出血CT特點與預后關系的回歸分析[J].蘭州大學學報（醫學版），2010，36(2).

[3]陳志，劉群，馮野，等.小腦出血83例臨床分析[J].中風與神經疾病雜志，2005，22(5).

[4]崔永勝，康全利.高血壓性小腦出血外科治療36例體會[J].安徽醫藥Anhu，／Medial and Pharmaceut證al Journal 2009 Nov，13(11).

編輯/肖慧