脊髓型頸椎病的手術治療

脊髓型頸椎病（CSM）是由頸椎間盤退變引起頸脊髓受壓迫而出現一系列的癥狀與體征。其發病復雜，脊髓受損后易出現不可逆的改變，治療難度大，手術治療是常用的治療方法，而手術時機和方案一直為眾多學者及骨科醫生所關注。本文就手術治療及進展作一綜述:

1手術時機選擇及適應癥

脊髓型頸椎病多為逐漸加重發展的疾病，早期保守治療往往效果不佳，癥狀加重，手術治療是常用的治療方法，如何掌握適應癥是臨床醫生的一個難題，一般認為手術適應證為：保守治療無效，癥狀、體征加重；脊髓壓迫癥狀持續6個月或以上；脊髓壓迫比率小于0.4；脊髓的橫斷面積小于40mm2，經手術干預可能達到阻止病情惡化。手術時機通常認為在臨床發病后脊髓功能障礙6個月內。手術減壓是恢復脊髓功能的重要治療手段，為脊髓功能恢復創造條件。但并非所有患者減壓后均可獲得理想療效，衡量手術效果的標準[1]為：減壓是否徹底，頸椎生理曲度和椎間隙高度是否恢復正常，是否恢復了和脊髓相應的椎管容量和形態；是否創傷最小，并發癥最少；脊髓功能是否有較好的恢復，療效是否持久。臨床研究發現，脊髓型頸椎病的療效與病程及脊髓損害程度密切相關，病程越長，脊髓損害越重，療效越差[2]因此，盡早手術是爭取脊髓型頸椎病獲得最佳療效的重要因素之一。

2手術方式

脊髓型頸椎病的手術方式分為前路手術、后路手術和前后路聯合手術，前路手術包括單純椎間切除取髂骨塊植骨術、前路椎間盤切除取髂骨塊植骨或Gage融合加前路鈦板內固定術、椎體次全切取髂骨塊植骨或鈦網融合加鈦板內固定術 和人工椎間盤置換術，后路手術有椎板切除減壓術、雙開門、單開門椎管擴大成形術，椎管擴大減壓成形加側塊螺釘釘棒內固定術，椎管擴大成形加鈦纜固定或椎板鋼板內固定術；。

2.1前路手術前路手術始于上世紀50年代，一直被認為是治療CSM的最有效方法之一。很多文獻[3，4]報道，該手術方法通過頸前路途徑能解除脊髓前方壓迫，改善脊髓功能，并通過植骨融合達到穩定頸椎的作用。但這種手術沒有內固定易出現植骨塊移位和不融合，椎間不穩等并發癥，且需要長時間的外固定。為解決這些問題，1981年Caspar首先設計了前路鋼板[5]，但因其需椎體雙側皮質固定，并發癥較多，未能廣泛應用。直到1986年，Morscher等報告了頸椎前路帶鎖鎖定鋼板，使得頸椎前路固定進入了新的里程；Schneeberger等對35 例采用前路減壓加鋼板固定手術患者進行8年的隨訪[6]發現節段融合率遠遠高于單純植骨的融合率。此后，頸前路內固定系統的發展和技術的不斷改進，在行頸前路減壓、植骨的同時行內固定已成為前路手術常用手術方法。目前，臨床上應用的頸前路內固定系統的種類很多，有Orion、Secuplate、Zephir等，它們均具有操作簡單、術后即刻穩定、防止植骨塊移位、術后無需石膏外固定等優點，同時可顯著提高植骨融合率。

隨著融合材料的研究和不斷發展改進，行頸前路椎間盤切除減壓后植入Cage行椎體間融合也是治療CSM的一種常用的手術方法。Cage具有術后支撐、穩定和誘導成骨作用，可避免取髂骨植骨帶來的供骨區并發癥。但有人認為Cage存在的材料與頸椎骨質的彈性有差異性和局部植骨量有限，頸椎椎間融合器與椎體的接觸面積較小等缺點，另外近年來有人設計一種鋼板融合器系統，為一種集固定融合于一體的系統，Cage植入椎間隙后用2枚螺釘固定在上下相鄰兩個椎體上。臨床應用結果表明，該系統具有術后即刻穩定，恢復椎間隙高度和頸椎生理曲度，以及植骨愈合率高等優點[7]。

在頸椎病的臨床治療過程中，發現相當一部分患者有多節段的病變，而多節段病變患者前路手術植骨塊過長，植骨塊塌陷移位或形成假關節而影響療效，同時有植骨塊來源困難等問題。近年來，國內外開展了頸椎前路椎體間鈦合金支架植入融合術的研究和手術，已廣泛應用于臨床，并取得了良好的效果。是多節段的病變頸椎病前路融合的有效方法，楊有庚等[8]采用前路鈦網鈦板內固定植骨融合的方法，治療58例多節段頸椎間盤突出癥的患者，37例獲得隨訪，均獲得骨性愈合。頸椎前路鋼板的優點[9]①可改善前路植骨的融合率；②減少植骨塊移位；③固定穩固，頸椎的穩定好；④可降低植骨塊的塌陷，防止頸椎后凸畸形。前路手術的優點是神經周圍并發癥較少，入路簡易，方便去除致壓物。如手術療效不佳，可再行后路手術，對于數個節段病變，應該考慮選擇其中病變明顯的節段施行手術，因為切除越多，椎體融合越多，日后相鄰椎間隙的非融合節段退變越快，頸部運動功能喪失越重，為減少相鄰非融合椎間隙節段退變和保持病變間隙的屈曲功能，近年來研究開展頸椎人工椎間盤置換術，對年青單純椎間盤突出引起的頸椎病患者是一種較好的手術方式，但該手術仍有病變節段融合骨化的可能，其材料仍需進一步改進。

2.2后路手術頸椎前路手術直接去除致壓物解除脊髓壓迫，為直接減壓，而后路減壓屬于間接減壓，其基本原理為后方減壓后通過脊髓后移漂浮達到間接減壓目的。其中以C5平面水平脊髓后移最大， 脊髓矢狀徑增加最多， 橫徑減少， 蛛網膜下腔間隙增加， 使脊髓得以減壓脊髓靜態及動態壓迫緩解， 脊髓冠狀面血管張力變小， 溝動脈血供改善， 同時靜脈回流改善， 脊髓血運恢復。使壓迫得到解除，脊髓功能得到恢復，因此后路減壓必須做到多節段，一般從C2或C3減壓到C7或T1，才能充分。后路手術減壓手術其手方術式較多，早期采用全椎板切除減壓，鑒于椎板切除減壓的不足，一些日本學者研究提出了椎管擴大成形術，目前主要有雙開門、單開門椎管擴大成形術，該手術在對脊髓減壓的同時防止脊柱的后凸畸形，且因未行融合術，術后不喪失運動節主段。但臨床仍發現部分椎管成形術患者術后有某種程度的運動節段喪失[1]且此類患者常術前伴有頸椎節段不穩， 術后易出現頸椎不穩加重，易發生鵝頸畸形， 上世紀70年代開始應用側塊鋼板治療頸椎不穩定以來，后路開門椎管擴大成形加側塊鋼板內固術也是治療頸椎病的一種手術方式。因此有人建議椎板切除術后同時進行植骨融合術，以防止畸形發展，但也帶來了一定程度的運動范圍喪失。在開門手術后也存在再關門的現象，導致頸髓受壓術后癥狀改善不明顯，甚至出現四肢癱瘓等嚴重并發癥，為此近年來有人采用鈦纜代替固定線固定和椎板鋼板固定單開門的椎板，取得較好的效果，隨著導航技術的發展，頸椎椎弓根螺釘技術將逐漸發展。

總之，脊髓型頸椎病的發病和治療是復雜多變的，在治療過程中，應嚴格掌握手術適應證和手術時機，合理選擇手術方式，在充分解除脊髓壓迫前提下最大限度地保持頸椎功能，對于嚴重的脊髓型頸椎病，如單純前路或后路手術不能達到效果，可采用前后聯合手術治療。

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