全膝關節置換術后早期膝前痛相關因素的研究

摘要：目的通過探討全膝關節置換術后髕股關節解剖關系與早期膝前痛的相關性，了解術后早期膝前痛的相關因素。方法2009年2月~2012年8月回顧性研究241例全膝關節置換術。術后早期存在行走時膝前痛的患者31例31膝入選實驗組，男8例8膝，女23例23膝，年齡（66.3±6.02）歲。術后不存在早期行走時膝前痛的患者30例30膝入選對照組，男9例9膝，女21例21膝，年齡（66.1±6.59）歲。隨訪時間為6個月，分別記錄術后1月、3月、6月X片上股骨滑車角、外側髕股角、髕股和諧角及髕股指數等多個參數，并作比較研究。結果無論在術后1月、3月還是6月，實驗組與對照組在X線片上的股骨滑車角、外側髕股角比較上并無顯著性差異（P>0.05)，而在髕股和諧角及髕股指數比較時存在顯著性差異（P<0.05)。結論全膝關節置換術后髕股和諧角及髕股指數兩個解剖學參數可能與術后疼痛有關，而股骨滑車角、外側髕股角可能與術后疼痛無關。

關鍵詞：人工全膝關節置換術；膝前痛；髕股關節；解剖關系人工全膝關節置換術(TKA)目前已是比較成熟的手術，然而，有一小部分患者在術后仍會出現膝前痛的癥狀，這引起了許多關節外科醫生的重視，本文即將對其原因作一初步的研究。

1 資料和方法

1.1一般資料TKA術后早期存在行走時膝前痛的患者31例31膝入選實驗組，男8例8膝，女23例23膝，術后不存在早期行走時膝前痛的患者30例30膝入選對照組，男9例9膝，女21例21膝。兩組根據性別、年齡、BMI、術前3天行走時膝前痛VAS評分、內外翻畸形、手術時間、術后引流量及術中輸血量等進行配對。兩組患者術前均診斷為膝關節骨性關節炎，有手術適應癥，排除手術禁忌。采用膝前正中切口和髕旁內側入路，不進行髕骨表面置換，均選用PFC-RPF膝關節假體(Depuy公司，美國)，均采用椎管內麻醉。術后均選用相同的鎮痛及康復鍛煉方法。

1.2觀察指標所有參加實驗的患者于術后1月、3月、6月均來院拍攝膝關節正位，屈曲30°側位及屈曲60°軸位片，通過Centricity RIS-PACS系統測量X線片上的多個參數：股骨滑車角[1]（屈膝60°軸位片上，連結股骨內外髁最高點與髁間溝最低點的角度），外側髕股角（屈膝60°軸位片上，股骨內外髁最高點連線和髕骨外側面邊緣連線相交形成的朝外側開放的角度），髕股和諧角（屈膝60°軸位片上，股骨滑車角的平分線與股骨滑車溝最深點和股骨最低點的連線之間的夾角，后者位于前者的內側該角為負值，反之為正值），髕股指數[2]（屈膝60°軸位片上，內側髕股關節間隙最窄寬度與外側髕股關節間隙最窄寬度的比值）。

1.3統計學方法數據采用SPSS11.0統計學軟件處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，顯著性檢驗水準以P＜0.05為差異有顯著意義。

2結果

2.1一般臨床資料實驗組與對照組兩組患者在性別、年齡、BMI、術前3d行走時膝前痛VAS評分、內翻畸形、手術時間、術后引流量及術中輸血量方面均未見明顯統計學差異。

2.2觀測指標結果所有患者術后1月、3月、6月來院拍攝膝關節位X線片，通過對3個時間點所攝X線片上股骨滑車角、外側髕股角等多個參數的測量比較，發現實驗組與對照組在股骨滑車角、外側髕股角的比較上并無顯著性差異（P>0.05)，而在髕股和諧角及髕股指數比較時存在顯著性差異（P<0.05)。

3討論

在本實驗中，全膝置換術后早期膝前痛組與非疼痛組髕股和諧角及髕股指數有顯著性統計學差異，提示這兩個解剖學參數可能與術后疼痛有關，而此兩參數正反應了髕股關節對合關系。通過分析，我們發現引起TKA術后髕骨軌跡異常的原因有：①術中脛骨平臺后外側顯露不充分或者相對于外側平臺，如果安裝假體的時候脛骨假體后緣對線與內外側平臺后緣一致，將使脛骨假體的內旋，從而使髕骨位置相對偏外，易向外側脫位[3-4]。②TKA術的入路使伸膝裝置軟組織的完整性遭到了嚴重的破壞，而關閉切口時內側縫合不夠緊，使髕骨易向外側半脫位。③若患者術前就存在的髕骨的半脫位和傾斜，而在術中沒有較好的松解外側支持帶及修復內側支持帶，沒有較好的矯正髕骨的軌跡，加重了髕骨傾斜或半脫位。那既然明確了引起髕股軌跡異常的原因，我們在術中便可作出相應的預防措施[5]：①在選假體時，我們可以選股骨外側髁較大較突出、滑車較深較平滑的假體，當髕骨在股骨滑車上滑動的時候，這種假體可以較好的咬合髕骨，增加了髕股關節的穩定性，防止其向外側半脫位。②在安裝股骨側及脛骨側假體的時候，要同時兼顧到其各個角度各個平面的對位對線。常規進行外旋3°位股骨截骨或選擇已將同等外旋角度融入到設計中的股骨假體。③在術中放置脛骨假體的時候，應充分暴露出脛骨平臺，將脛骨側假體前緣中心與脛骨結節內側1/3相對應，選擇的假體大小應該盡可能覆蓋脛骨的截骨面。④術中安裝好假體后進行無拇指試驗，若髕骨軌跡存在異常要及時進行內外側軟組織的松解或修復。

由此可見，全膝關節置換術后早期髕股關節的解剖關系主要由手術技術決定。因此改善髕股關節對合關系的關鍵還是要提高骨科醫師的手術技術，這樣才可以更好的降低全膝關節置換術后膝前痛的發生率。

參考文獻：

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