基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的臨床保健工作實踐體會

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康觀念的更新，人們對健康保健的需求在不斷的提高，健康促進(jìn)工作方興日盛。如何做好新形勢下的臨床保健工作，是醫(yī)院管理者面臨的重要課題。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）評審標(biāo)準(zhǔn)是目前世界衛(wèi)生組織公認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的最高標(biāo)準(zhǔn)，它為醫(yī)院的品質(zhì)管理帶來十分重要的契機(jī)。JCI認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)以最大限度的利用醫(yī)療資源，降低風(fēng)險，保證患者安全、確保患者權(quán)利和醫(yī)療保健服務(wù)的品質(zhì)[1-2]。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合保健工作的要求，我們梳理了組織架構(gòu)，優(yōu)化了工作流程，加強(qiáng)了風(fēng)險管理，以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念貫徹到保健工作的各個環(huán)節(jié)。保健工作已初步取得一定的成績并且建立了相對完整的體系，現(xiàn)談?wù)勎覀兊膶嵺`體會。

1組織架構(gòu)與職責(zé)

我院設(shè)置了保健聯(lián)絡(luò)辦公室職能部門（簡稱保健辦），協(xié)調(diào)保健門診和保健病區(qū)工作。

保健辦工作職責(zé)：認(rèn)真貫徹我院以\"患者和服務(wù)對象至上\"的核心價值觀，面向群體，切實履行\(zhòng)"精湛演繹技術(shù)，關(guān)愛體現(xiàn)服務(wù)\"的醫(yī)院服務(wù)理念，管理并協(xié)調(diào)全院保健工作，實行保健工作的系統(tǒng)化、規(guī)范化，同時發(fā)揮溝通協(xié)調(diào)、調(diào)解醫(yī)患矛盾等作用。

保健門診設(shè)有專屬的醫(yī)生和護(hù)士，醫(yī)生承擔(dān)首診負(fù)責(zé)制，全面負(fù)責(zé)保健對象的病史詢問、體格檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、住院、轉(zhuǎn)院以及病歷記錄；護(hù)士做好保健對象的門診接待、預(yù)檢、分診、協(xié)調(diào)聯(lián)系、健康指導(dǎo)、電話咨詢、隨訪宣教以及檔案管理。負(fù)責(zé)組織因病情需要的多學(xué)科會診工作。建立保健對象的健康檔案工作，并定期跟蹤隨訪。對需住院治療的患者，門診與病區(qū)應(yīng)做好病情、藥物、相關(guān)注意事項等交接并做好記錄工作。

保健病區(qū)共有三個病區(qū)，負(fù)責(zé)做好住院宣教工作，包括入院宣教、病房制度、疾病宣教，用藥指導(dǎo)，心理輔導(dǎo)，預(yù)防意外事件的宣教及出院指導(dǎo)等；安排召開工休座談會，溝通信息，征求意見，反饋并改進(jìn)工作；根據(jù)醫(yī)院要求成立應(yīng)急搶救小組做好病區(qū)的各種搶救工作，為患者提供有效的生命保障；出院時詳細(xì)制訂隨訪計劃和注意事項并建議定期到保健門診隨訪。

2工作流程

我們實行周末服務(wù)常態(tài)化，保健門診\"一站式\"服務(wù)流程（圖1）和多學(xué)科會診服務(wù)流程（圖2），已初步搭建起全程延續(xù)服務(wù)的模式。

圖1保健門診的一站式服務(wù)流程

圖2多學(xué)科會診服務(wù)流程

3風(fēng)險管理

我們的服務(wù)對象主要具有人流量大、年齡大、病情復(fù)雜（包含各個科室的病種），要求較高等特點。所存在的隱患風(fēng)險也相應(yīng)較多。

3.1藥物相關(guān)性風(fēng)險我們的服務(wù)對象中大部分為老年患者，因為老年人基礎(chǔ)疾病多，聽力差、記憶力弱，主觀意識強(qiáng)，且需長期多種藥品聯(lián)合服用，再加上用藥時間、用藥方法以及藥物用量紛繁復(fù)雜，因此容易發(fā)生誤服、漏服、多服等現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)，藥物相互作用的風(fēng)險與藥品種類密切有關(guān)。5~9種藥物：50%；10~14種：81%；5~19種：92%；20種以上：100%。老年患者的不良事件中與藥品相關(guān)的百分率是20.1%。因此，對于這樣的復(fù)雜患者，保健醫(yī)療團(tuán)隊成員需要增強(qiáng)安全用藥意識，做好藥物治療管理（Medication therapy management，MTM），促進(jìn)藥物治療的安全性、達(dá)標(biāo)管理和用藥依從性[3]。我們充分發(fā)揮多學(xué)科會診的優(yōu)勢，多咨詢臨床藥師，請藥師為治療方案的優(yōu)化保駕護(hù)航。例如，對于退燒藥對乙酰氨基酚引起的肝功能異常，我們組織會診，其中有臨床藥師認(rèn)為對乙酰氨基酚引起的肝毒性涉及其中間代謝物，該代謝物損耗體內(nèi)的谷胱甘肽，建議應(yīng)該使用N-乙酰半胱氨酸或谷胱甘肽注射液，而不應(yīng)該用常規(guī)的甘草酸銨制劑和多烯磷脂酰膽堿制劑。方案被采納后，治療效果明確。

在保健工作中，我們強(qiáng)調(diào)藥物治療的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性管理（Medication reconciliation），注重患者入院時、轉(zhuǎn)科時、出院時對藥物治療方案的環(huán)節(jié)管理，防治重復(fù)給藥、漏開醫(yī)囑、劑量錯誤、交叉過敏、嚴(yán)重相互作用等用藥差錯的發(fā)生。以JCI標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)生做好病歷的記錄，藥師做好醫(yī)囑的審核，護(hù)士做好給藥管理。

JCI十分關(guān)注患者自帶藥物和自理藥物的管理，認(rèn)為院方應(yīng)該了解非醫(yī)院處方或醫(yī)囑開的藥品來源和使用情況。住院患者的一切用藥均須在醫(yī)生和藥師掌控中。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解患者及其家屬從院外帶入醫(yī)院的藥品，并記錄到病歷中。患者自服用藥品，無論是院外帶入的還是院內(nèi)提供的，都應(yīng)讓主管醫(yī)師知道并記錄到病歷。目的是防范這些自備藥與入院后醫(yī)生開具的藥物治療方案有沖突，使得治療復(fù)雜化、不可預(yù)測，或潛在的藥品質(zhì)量隱患引起安全事故。自理藥物指的是在住院期間由患者或患者家屬自行保管，在掌握如何用藥的前提下能自行給藥的藥物。例如，哮喘治療用的氣霧劑、噴霧劑、吸入型裝置；速效救心丸；滴眼液、滴耳液及皮膚外用制劑。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者自行服藥的能力進(jìn)行評估，確定患者可以自行服藥。在患者掌握自行服藥之前， 要對患者進(jìn)行充分的用藥指導(dǎo)， 使其完全合作和了解治療。向自行服藥患者提供的所有藥品， 都應(yīng)注明該患者的信息和藥品相關(guān)說明。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意識別、觀察患者自行服藥情況及病情變化， 預(yù)見自行服藥方案實施的安全性，確保患者按治療計劃服藥。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者病情及自行服藥依從性，決定是否繼續(xù)由患者自行服藥。自理藥物由患者或患者家屬自行保管。醫(yī)師開具相應(yīng)的醫(yī)囑，護(hù)士向患者詢問自行給藥情況并在執(zhí)行單上確認(rèn)。自備藥品指的是，在醫(yī)院允許的范圍內(nèi)，患者本次就診期間需要使用，由患者自備而無需藥劑科調(diào)劑的藥品。患者入院時，醫(yī)師應(yīng)評估患者自我給藥情況，并告知患者我院原則上不允許使用自備藥品的規(guī)定。患者確需使用自備藥品，醫(yī)師應(yīng)向患者或代理人說明使用自備藥品可能出現(xiàn)的不良后果，并獲得其知情同意簽字。患者使用的自備藥品需經(jīng)醫(yī)院認(rèn)可的人員核查，核查人員可以是醫(yī)師或藥劑師。符合自備藥使用要求的，醫(yī)師方可下達(dá)醫(yī)囑，注明藥品的名稱、劑型、劑量、用法，并注明\"自備藥\"，并在病歷上記錄。藥劑師應(yīng)對患者醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)使用自備藥品不合理的應(yīng)及時與醫(yī)師溝通。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，并按規(guī)定記錄。住院患者使用的自備藥品由病區(qū)統(tǒng)一管理，由護(hù)士以患者為單位在\"患者自備藥品專區(qū)\"存放（一名患者涉及多個自備藥品的應(yīng)裝入一個袋子中），并粘貼\"患者自備藥品標(biāo)簽\"[4]。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，保健對象在入院時通常已接受多種用藥，自備藥和自理藥的管理特別重要。藥師要定期檢查患者床頭柜抽屜自備藥和自理藥的執(zhí)行情況。

3.2檢查檢驗相關(guān)風(fēng)險包括：①標(biāo)本丟失：標(biāo)本采集環(huán)節(jié)復(fù)雜，標(biāo)本處理、運送、保存等要求頗高。任務(wù)重、環(huán)節(jié)多易導(dǎo)致標(biāo)本丟失；②檢查期間發(fā)生藥物過敏：藥物過敏是一類不正常的免疫反應(yīng)，服務(wù)對象在做特殊檢查時偶有過敏反應(yīng)，因此加強(qiáng)藥物過敏的干預(yù)保證患者安全是至關(guān)重要的。保健團(tuán)隊成員須仔細(xì)詢問保健對象的過敏史和不良反應(yīng)史；③轉(zhuǎn)運安全：在赴檢查室的途中，特別需要關(guān)注途中患者轉(zhuǎn)運的安全性，嚴(yán)防路上發(fā)生意外事件，醫(yī)院專門制定了相應(yīng)的操作文本，準(zhǔn)備了標(biāo)準(zhǔn)化配置的簡易搶救箱；④陪護(hù)不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險。很多保健對象需要陪護(hù)，如何加強(qiáng)陪護(hù)至關(guān)重要。需要梳理這些人員的職責(zé)，加強(qiáng)培訓(xùn)和管理，注意言行，嚴(yán)禁從事有專業(yè)人員資質(zhì)要求的工作。

3.3其他風(fēng)險包括：①跌倒的風(fēng)險：跌倒是指一種突然意外的倒地現(xiàn)象，可發(fā)生于任何年齡，以老年人多見，而我們保健對象中以老年人居多，因此跌倒成為保健工作中意外風(fēng)險的高危因素。JCI將跌倒預(yù)防列為6大患者安全目標(biāo)之一，特別高度重視易致跌倒藥物的風(fēng)險管理。針對老年保健對象，我們梳理了國際上最新的具有跌倒風(fēng)險的藥物目錄，總結(jié)了相關(guān)的用藥注意事項，成效明顯；②走失和人身安全：走失是因外出迷路不返而不知下落，我們的保健對象大多為老年人，由于家庭照護(hù)力量薄弱，部分老人獨自前來就診，再加老年人諸多的基礎(chǔ)疾病等原因致使走失成為一項風(fēng)險。一些保健對象比較特殊，尤其要做好安保工作。因此，我們?nèi)媸崂砹嗽簝?nèi)監(jiān)控體系，加強(qiáng)門禁系統(tǒng)的管理和病房進(jìn)出的管理工作，不留死角。醫(yī)院還建立了患者走失等意外事件發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案；③隱私泄露風(fēng)險。隱私保護(hù)是JCI非常關(guān)注的患者權(quán)利，我們注重病案的管理、患者的探訪、員工的紀(jì)律以及檢查檢驗取藥各項環(huán)節(jié)的隱私保護(hù)。例如，取藥時在電子顯示屏上不會出現(xiàn)患者的姓名，超聲檢查時不會出現(xiàn)呼叫患者姓名，嚴(yán)禁員工在微博、微信等平臺發(fā)布保健對象的信息。

4持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

質(zhì)量管理是保健管理工作的核心，其品質(zhì)的好壞將直接影響醫(yī)院的總體醫(yī)療水平及社會的影響力，甚至關(guān)系到患者的生命安危，為了防治風(fēng)險，規(guī)范保健服務(wù)行為，提高保健質(zhì)量，為保健對象提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，做到\"以人為本\"，我們進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。我們采取PDCA循環(huán)法和品管圈管理方法(Quality Control Circle，QCC)，把科學(xué)管理和人性化管理有機(jī)結(jié)合在一起，從而促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。我們通過滿意度調(diào)查，設(shè)置意見箱，構(gòu)建醫(yī)患溝通中心，建立有效反饋機(jī)制，取得真實反饋信息，為進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)奠定基礎(chǔ)。經(jīng)過團(tuán)隊努力，我院的保健工作受到了上級部門的肯定，并在2013年2月學(xué)術(shù)中心型醫(yī)院JCI評審中獲得良好成績。

保健工作是一項充滿人文內(nèi)涵的高品質(zhì)服務(wù)工作， 它是從系統(tǒng)科學(xué)的角度來研究人際間關(guān)于醫(yī)療保健方面的溝通，它要求從事保健的工作人員不僅要有高瞻遠(yuǎn)矚的眼光，精明理性的洞察能力，具有一定的奉獻(xiàn)精神，將保健工作過程中的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化、完整化、規(guī)范化、延續(xù)化。同時我們保健工作人員還應(yīng)具備良好的專業(yè)素質(zhì)、心理素質(zhì)、身體素質(zhì)，只有具備強(qiáng)健的體魄，才能完美展現(xiàn)保健工作的風(fēng)采，進(jìn)一步深化延續(xù)服務(wù)理念。流程的改善、程序的優(yōu)化以及服務(wù)細(xì)節(jié)的強(qiáng)化，需要保健醫(yī)療團(tuán)隊成員的共同努力。我們的實踐表明，JCI標(biāo)準(zhǔn)對規(guī)范和提升臨床保健服務(wù)工作有極大的指導(dǎo)價值。

參考文獻(xiàn)：

[1]Joint Commission International JCI accreditation standards for hospitals [webpage on the Internet] Oak Brook， IL: Joint Commission International; 2010. Available from: http://www.jointcommissioninternational.org/common/pdfs/jcia/IAS400_Standards_Lists_Only.pdf. Accessed March 20， 2013.

[2]沈玉香，張同友. 通過JCI標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)入推動患者安全管理的體會[J]. 中國臨床研究，2010，23(10): 942-943.

[3]錢秋霞，嚴(yán)磊，朱玲玲，等. 開展藥物治療管理服務(wù)有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（28）：334-336.

[4]王建安，主編. JCI評審攻略：100招提升醫(yī)院質(zhì)量與安全[M]. 第1版.光明出版社，2013.

編輯/哈濤