基層醫院二次剖宮產術并發癥分析(附36例報道)

摘要：目的 分析基層醫院二次剖宮產術并發癥原因及預防和處理措施。方法 對我站36例二次剖宮產產婦術中并發癥進行原因分析，并針對原因提出預防和處理措施。結果 二次剖宮產術并發癥主要包括盆腔粘連、術中大出血。首次剖宮產縱切口組二次剖宮產無粘連(20%)、輕度粘連（65%）明顯高于橫切口組，中度粘連（10%）、重度粘連（5%）明顯低于橫切口組（P<0.01，P<0.05）；縱切口組平均出血量（314±194）ml明顯低于橫切口組（P<0.05），大出血發生率（15%）明顯少于對照組（P<0.05）。結論 基層醫院二次剖宮產術并發癥發生率主要以術中大出血、盆腔粘連為主，首次剖宮產為縱切口者有助于減少二次剖宮產術并發癥的發生，建議應慎重選擇首次剖宮產術式，以保障母嬰安全。

關鍵詞：基層醫院；二次剖宮產術；并發癥分析剖宮產術是目前產科臨床解決難產及其他產科難題的首選手段，由于剖宮產時腹壁橫切口具有疼痛輕、愈后美觀等優勢，近年來在剖宮產術中應用較廣泛，但隨著剖宮產率不斷上升，二次剖宮產率亦相應增加，術中并發癥也明顯上升，腹壁橫切口與縱切口對二次剖宮產術并發癥的影響引起了產科工作者的廣泛重視。我站自2012年~2013年共開展二次剖宮產術36例，對術中并發癥的發生原因進行了分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月~2013年12月在我站行第二次剖宮產術的36例產婦為研究對象，年齡23~40歲，平均(26.8±2.4)歲，孕期37~42w，平均(40.8±1.2)w，孕次2~6次，平均（2.9±0.8）次，二次剖宮產距首次剖宮產時間2.5~11年，平均（7.8±2.4）年，其中首次剖宮產腹部橫切口16例（橫切口組），縱切口20例（縱切口組）。所有產婦均無其他腹部手術史。兩組產婦年齡、孕期、孕次、二次剖宮產距首次剖宮產時間等資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法對36例既往有剖宮產史的產婦第二次均采取剖宮產方式結束分娩，均采取腰硬聯合麻醉或持續硬膜外麻醉，橫切口組切除原橫形疤痕實施子宮下段剖宮產術，縱切口組切除原縱行疤痕實施子宮下段剖宮產術。

1.3觀察指標及判斷標準觀察所有產婦術中并發癥情況。其中術后盆腔粘連程度參照文獻[1]制定：①輕度粘連：僅少許大網膜與腹膜或與子宮粘連；②中度粘連：原腹壁切口處粘連及腹膜與少量大網膜粘連；③重度粘連：原腹壁切口處粘連并與大網膜及子宮前壁粘連，不能進入腹腔或不能探及雙附件。術中大出血診斷標準：剖宮產術中出血量在500ml（包括500ml）以上者判斷為術中大出血，出血量的估算采用容積法+面積法[2]。

1.4統計學分析采用SPSS15.0軟件包統計分析數據，術中出血量等計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，術中粘連程度、大出血率等計數資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗，以P<0.05表示比較差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組二次剖宮產術產婦術中發現盆腔粘連程度比較縱切口組無粘連(20%)、輕度粘連（65%）明顯高于橫切口組，中度粘連（10%）、重度粘連（5%）明顯低于橫切口組（P<0.01，P<0.05），見表1。

2.2兩組二次剖宮產術產婦術中出血情況比較縱切口組平均出血量（314±194）ml明顯低于橫切口組（P<0.05），大出血發生率（15%）明顯少于對照組（P<0.05），見表2。

3討論

隨著剖宮產技術的不斷提高，剖宮產手術已經在基層醫院得到廣泛開展，但剖宮產術后易導致盆腔粘連或大出血等術后并發癥發生，影響產婦身體健康。傳統剖宮產最早采用的手術方式為腹壁縱切口，但由于術后遺留疤痕較大，影響美觀，且術后恢復慢，故而逐漸被疤痕纖細、恢復快的橫切口所替代，這種具有美容效果的手術方式受到廣大產婦的歡迎，廣泛應用于傳統子宮下段剖宮產術[3]。但無論是橫切口還是豎切口，術中均不可避免出現并發癥的發生，其中以盆腔粘連及術中大出血最為常見，因此近年來剖宮產術后并發癥發生情況及發生原因成為產科工作者的研究熱點。

有學者研究發現，二次剖宮產術中并發癥明顯高于首次剖宮產，王蘭榮[4]對175例二次剖宮產術中出血者及211例首次剖宮產術中出血者的發生率及原因進行了研究，發現二次剖宮產者術中大出血發生率為12.28%，明顯高于首次剖宮產者的7.50%，其中首次剖宮產子宮切口愈合情況、切口選擇及胎盤附著位置均與二次剖宮產術中出血關系密切。另有學者研究發現，不同切口方式的剖宮產術遠期并發癥及對二次剖宮產的影響具有較大差異，劉琴[5]對152例二次行剖宮產術的產婦進行了首次剖宮產縱切口組與橫切口組盆腔粘連情況及術中出血量比較，結果表明，橫切口組與縱切口組相比較，盆腔粘連程度嚴重，且術中出血量少，顯著降低了并發癥的發生，這與本研究結果中縱切口組盆腔粘連及術中大出血發生率明顯低于橫切口組一致，考慮與下列因素有關：首次行剖宮產采取橫切口時，腹直肌多廣泛剝離，致使致使刀口愈合后前鞘、腹直肌及腹膜間形成較大面積的瘢痕組織[6，7]，瘢痕彈性差，易導致盆腔粘連的形成，導致再次行剖宮產術時開腹困難，甚至需要將腹直肌切斷才能進腹，因而對機體創傷較大，導致術中出血量多。此外，有少數橫切口剖宮產術并不縫合腹膜，常導致少數患者子宮或網膜與腹壁粘連[8]，致使盆腔重度粘連率高，難以清晰分辨膀胱，操作時易損傷膀胱，甚至損傷直腸等，造成嚴重后果。但首次采取傳統縱切口行剖宮產時，腹直肌很少損傷，切口愈合后腹壁各層形成的瘢痕面積較小[9]，還可根據情況延長切口，故發生盆腔粘連的幾率較低，特別是發生重度粘連的幾率少，二次手術時進腹容易，操作相對簡單，損傷周圍臟器的可能性極小，故出血量少，安全性高。此外，二次剖宮產術中出血量多的原因還包括產程延長、宮縮乏力、子宮或腹壁切口感染等[10]。因此建議產科醫生應嚴格把握首次剖宮產指征求，而對可能再次行剖宮產的產婦，手術醫生應慎重選擇首次剖宮產手術方式。

本研究結果提示，應積極采取各種措施，盡量降低第二次剖宮產術中出血及盆腔粘連的發生率，具體措施如下：①嚴格把握首次剖宮產的手術指征，盡量避免社會因素對產婦選擇分娩方式的影響[11]，避免無手術指征剖宮產術，合理應用剖宮產技術；②提高手術醫生對剖宮產術的操作技巧，規范手術操作，對可能進行二次剖宮產術的產婦，盡量勸其選擇縱行切口[12]，以降低二次剖宮產并發癥的發生；③其他措施：如積極處理宮縮乏力情況，防止因宮縮乏力引起出血，使用高分子可吸收線縫合子宮切口，縫合時切口兩角盡量縫合，以防止血管收縮；術后認真觀察手術切口愈合情況，一旦發現切口紅腫或感染現象，及時對癥處理。

綜上所述，基層醫院二次剖宮產術并發癥發生率主要以術中大出血、盆腔粘連為主，首次剖宮產為縱切口者有助于減少二次剖宮產術并發癥的發生，建議應嚴格把握剖宮產適應癥，慎重選擇首次剖宮產術式，同時提高手術操作技巧，以保障母嬰安全。

參考文獻：

[1]林綏斌.改良新式剖宮產術和新式剖宮產術對二次剖宮產影響的研究[J].新醫學，2012，43（6）：403-404.

[2]劉魯霞.二次剖宮產手術156例分析[J].中國現代醫生，2011，49（11）：153-154.

[3]Jacgues V， Vial F， Lerintiu M， et al. Enhanced recovery following uncomplicated elective caesarean section in France: a survey of national practice[J]. Ann Fr Anesth Reanim， 2013， 32(3):142-8

[4]賈麗.157例瘢痕子宮再次剖宮產術中出血情況分析[J].中國醫藥導報，2010，7（11）：48-49.

[5]王蘭榮.第二次剖宮產術中出血175例臨床分析[J].現代醫藥衛生，2010，26（2）：198-199.

[6]劉琴.二次剖宮產152例臨床分析[J].中外婦兒健康，2011，19（4）：152.

[7]趙素玲.剖宮產術中子宮下段橫切口撕裂傷相關因素及分析[J].中國社區醫師，2013，15（23）：38-39.

[8]姜翠玲.149例二次剖宮產的臨床分析[J].中國醫藥指南，2012，10（17）：15-16.

[9]Maymon R， Svirsky R， Smorgick， N， et al. Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy[J]. J Ultrasound Med， 2011， 30(9): 1179-84

[10]陳玲.不同剖宮產術式對再次剖宮產的影響[J].中國婦幼保健，2012，27（32）：5076-5078.

[11]王炎，朱鳳杰.再次剖宮產270例臨床分析[J].中國婦幼保健，2013，1（28）：47-48.

[12]羅文秀.二次剖宮產術中常見并發癥的預防和處理[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（36）:48.

編輯/哈濤