肺部磨玻璃樣密度陰影改變的CT研究進(jìn)展

肺內(nèi)磨玻璃樣密度陰影改變(ground-glass opacity， GGO)是指CT圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，但其內(nèi)的支氣管血管束仍可顯示，見于各種炎癥、水腫、纖維化及腫瘤等病變，此征象為非特異性的一種CT表現(xiàn)，產(chǎn)生因素相對復(fù)雜[1]，及時發(fā)現(xiàn)并診斷對臨床正確處理及預(yù)后的判斷有重要意義。本文就近年來對肺部磨玻璃樣密度陰影改變的CT研究現(xiàn)狀予以綜述，以提高對該影像的認(rèn)識。

1磨玻璃影的定義和CT檢查技術(shù)要求

1993 年， Remy-Jardin 等[2]和 Engeler 等先后提出肺磨玻璃樣陰影密度改變(ground-glass opacity， GGO) 的概念及其診斷意義。1996 年美國專業(yè)詞匯命名委員會將毛玻璃樣陰影密度改變定義為: 在高分辨力CT上呈現(xiàn)出的模糊致密陰影，其中可見肺部血管或者是支氣管的構(gòu)成。因為對肺部結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出毛玻璃樣陰影密度改變的識別還需要結(jié)合主觀估計肺部結(jié)構(gòu)的衰減值， 缺少相應(yīng)的客觀指標(biāo)， 所以對 CT 檢查時的技術(shù)參數(shù)必須嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化， 使病灶的顯示可靠且可重復(fù)(reproducible)， 避免誤診或漏診。通常，CT檢查的管電流取200～450mA， 管電流如果過低會造成過度的噪音， 導(dǎo)致肺磨玻璃樣陰影密度不能正確顯示。外國學(xué)者[3]同時用200mA和20mA管電流對10例GGO患者進(jìn)行檢查，其中2例在低劑量檢查時漏診。Li等曾研究報道，使用低劑量對患者行胸部CT檢查發(fā)生漏診的肺癌患者中，約有69%屬于肺磨玻璃樣陰影密度改變。管電壓值調(diào)整在120～140kV， 矩陣512×512，層間距在1.0～1.5mm， 若層間距距離較遠(yuǎn)， 部分可能會發(fā)生容積效應(yīng)， 導(dǎo)致GGO的遺漏或者是假性GGO。掃描時間應(yīng)限定≤1s，并如果掃描處于患者吸氣后屏氣階段。我們可以以氣管的結(jié)構(gòu)形態(tài)為依據(jù)， 對進(jìn)行CT掃描時的氣位進(jìn)行判定，當(dāng)患者處于吸氣位的時候氣管的形態(tài)呈圓形，當(dāng)患者處于呼氣位的時候氣管的形態(tài)呈現(xiàn)出新月狀或者是扁平形。進(jìn)行CT觀察時，窗寬的設(shè)置處于1500～2000HU， 窗高 500～700HU[4]。采用相應(yīng)的技術(shù)要求是為了排除假性肺磨玻璃密度樣表現(xiàn)。在用常規(guī)CT掃描時，密度在低狀態(tài)的病灶小結(jié)節(jié)會因為部分發(fā)生體積效應(yīng)呈現(xiàn)出磨玻璃陰影密度樣改變。掃描若在吸氣不全時相進(jìn)行，正常的肺部組織也可能會呈現(xiàn)出磨玻璃陰影密度樣改變，特別是在墜積部位改變最為明顯，此類情況在俯臥位進(jìn)行掃描便會消散。限局性肺磨玻璃樣密度陰影因為周圍有正常的肺部組織的襯托，容易進(jìn)行鑒別診斷。彌漫性存在的的肺磨玻璃樣或者是肺氣腫病變中分布的肺部磨玻璃樣陰影密度改變則確定難度較大，這時在肺的周邊部位觀察到正常情況下不顯現(xiàn)的支氣管末端分支有助于對病變的確定[5，6]。

2GGO 的CT分類及相關(guān)疾病

按照病灶的分布范圍，GGO被分為彌漫性以及局限性兩大類。

2.1彌漫性GGO對于彌漫性GGO而言，其CT上呈肺野內(nèi)彌漫分布，淡薄，略高的密度影，邊界模糊。一般會在肺水腫、過敏性肺炎、皮肌炎、肺泡蛋白沉著癥、放射性肺炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的早期階段出現(xiàn)，也能夠看到肺出血以及肺炎的消散期出現(xiàn)。

2.2局限性GGO所謂的局限性GGO，就是指病變范圍相對局限的磨玻璃樣密度陰影改變。根據(jù)CT上局限性GGO內(nèi)有無實性組織成分為依據(jù)，可以將局限性GGO分成兩型，一種為單純型GGO，另一種為混合型GGO。前者對于單純型而言，整個病灶密度相對淺淡，在其內(nèi)會觀察到血管或者是支氣管壁，而對于完全無實性組織成分，則只能在肺窗下可見；后者在病灶內(nèi)部能夠觀察部分實性組織，相應(yīng)部分血管被明顯的遮蓋，能夠在縱隔窗下觀察到實性病變。局限性磨玻璃密度陰影樣改變同時也是非特異性的CT表現(xiàn)的一種，最近幾年以來的眾多臨床研究表明，局限性磨玻璃密度陰影樣改變在多種疾病也存在，譬如說局限性肺出血、多種炎癥、局限性間質(zhì)纖維化以及腫瘤性病變等。現(xiàn)階段研究相對比較廣泛的是為腫瘤性病變，主要有細(xì)支氣管肺泡癌、肺腺癌、非典型性腺瘤樣增生(AAH)等。

3肺內(nèi)磨玻璃影形成的病理機制及病因

3.1彌漫性GGO肺內(nèi)彌漫磨玻璃影可以是肺間質(zhì)性病變的影像學(xué)特征表現(xiàn)，也可以是氣腔發(fā)生充實性病變的影像學(xué)特征表現(xiàn)，或通氣血流發(fā)生障礙疾病所致。在主要病變?yōu)榉伍g質(zhì)性改變的肺部疾病中，肺部磨玻璃樣密度影的病理發(fā)生機制為多方原因造成的炎性細(xì)胞發(fā)生浸潤以及間質(zhì)性水腫，伴或者是不伴巨噬細(xì)胞的聚集和肺泡內(nèi)滲出，進(jìn)而降低肺泡腔內(nèi)的氣體含量，臨床表現(xiàn)出雙肺存在彌漫性磨玻璃密度陰影樣改變的間質(zhì)性炎癥，例如肺膠原血管病、卡氏肺囊蟲肺炎、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、外源性過敏性肺炎等。以充實性氣腔改變?yōu)橹鞯姆尾颗R床病變中，磨玻璃密度陰影樣改變形成的病理性基礎(chǔ)是由于病理組織的滲出取代了肺泡腔內(nèi)的部分氣體，常見于肺泡發(fā)生充實性改變的吸收期或者是早期，主要影像圖像為雙肺呈現(xiàn)出彌漫性磨玻璃密度陰影樣改變，提示肺泡發(fā)生的病變中有部分為感染性病變，比如彌漫性肺泡出血、肺水腫（實質(zhì)性）、肺泡蛋白沉著癥、甲流等。亦有文獻(xiàn)報道，以通氣血液流動障礙性疾病， 病理生理學(xué)顯示出增加肺部的血流量，動靜脈血管病變腫大，隨著疾病或歸屬的進(jìn)展，磨玻璃密度陰影可以完全消失或變成蜂窩狀、網(wǎng)狀等，其病理基礎(chǔ)也會隨著改變而改變。

針對肺部彌漫性GGO發(fā)展形成的原因來說，造成肺內(nèi) GGO 的病因比較雜，Collins 等報道， 共有 19 種疾病可造成 CT 上的 GGO。部分疾病屬于特發(fā)性疾病，如特發(fā)的結(jié)節(jié)病和間質(zhì)性肺炎等;部分疾病的發(fā)生與免疫功能受損有關(guān)，如肺膠原血管性疾病、卡氏肺囊蟲肺炎和某些肺泡彌漫性出血疾病等;部分和流行病學(xué)有關(guān)的疾病，如甲流，非典等;與吸入粉塵有關(guān)的疾病，如過敏性肺炎（外源性），以及吸入無機粉塵涉及肺泡蛋白沉著癥等。局部病變繼發(fā)于其它疾病，如機會性感染、肺水腫（實質(zhì)性）、肺部膠原血管性疾病、某些肺部出血性疾病等。另有相關(guān)報道，正常健康人群中，過敏性肺炎（外源性）屬于最常見的彌漫性磨玻璃影的病因。

3.2局限性GGO可以由多種的病變誘發(fā)，包含了炎性疾病改變、局部纖維化、不典型腺瘤樣增生以及腺癌等。長谷川等學(xué)者對17892例志愿者進(jìn)行檢查， 共發(fā)現(xiàn)了 80 例 82 個局限性病灶，主要表現(xiàn)為磨玻璃樣密度陰影改變的原發(fā)肺癌。中島等對 20 例局限性GGO病灶研究證實， HRCT呈現(xiàn)出局限性磨玻璃樣密度陰影改變的病變部位主要發(fā)生的是腫瘤性病變以及炎性病變。其中發(fā)生腫瘤性改變包含了BAC (細(xì)支氣管肺泡癌)、AAA (不典型腺瘤樣增生)；其中 BAC患者10例， AAA患者 5例， 肺纖維化3例，腺癌2例。川上等學(xué)者報道了患AAH的9例患者， 對其進(jìn)行病理檢查結(jié)果示：腫瘤邊緣清晰，肺泡壁的厚度增加， 呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)襯或者是肺泡壁生成了不典型的低柱狀或者是立方型的上皮細(xì)胞，有大量的氣體殘留。相關(guān)研究證實， HRCT主要表現(xiàn)為 fGGO 的肺腺癌，其病理發(fā)生基礎(chǔ)是：癌細(xì)胞沿著肺泡之間的間隔發(fā)生浸潤生長， 肺泡壁的厚度增加， 肺泡腔發(fā)生不完全性阻塞， 內(nèi)部含有的脫落的癌細(xì)胞或者是少量黏液細(xì)胞呈現(xiàn)出附壁生長， 而GGO 中含有的實性性成分多數(shù)是經(jīng)塌陷或纖維化的肺泡細(xì)胞引發(fā)。Noguchi對小于 2cm的230例腺癌進(jìn)行了分析， 從病理上將其分為6種類型， 分別為：A型-局限性細(xì)支氣管肺泡癌;B型-局灶性肺泡萎陷伴局限細(xì)支氣管肺泡癌; C型-具有積極的成纖維細(xì)胞增殖的局部細(xì)支氣管肺泡癌; D型-低分化的腺癌; E型-管狀腺癌; F型-乳頭狀腺癌。其中前 3 種分型屬于BAC的亞型， 后 3 種分型屬于腺癌的亞型. 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)為參照， Yang等做的一項研究，59例小腺癌(小于2cm)A型17例， GGO占(91.7±17.6)；B型14例，GGO占(52.2±29.5);C型24例，GGO占(20.2±24.4)；D型4例， 不伴有 GGO，該研究顯示伴有GGO的全部為BAC。

4肺內(nèi)磨玻璃影的CT分布、形態(tài)特征及伴隨征象對診斷和鑒別診斷的價值

磨玻璃陰影密度是一種非特異性征象，對它的診斷和鑒別診斷需要結(jié)合磨玻璃密度的分布特點，伴隨征象和臨床資料綜合考慮。對磨玻璃密度的分布、形態(tài)作詳細(xì)的分析，有助于縮小擬診范圍并對確定磨玻璃密度的性質(zhì)提供線索。

彌漫性 GGO多為各種肺炎等良性病變，如全肺彌漫分布：表現(xiàn)為全肺彌漫分布的磨玻璃影，常見于卡氏肺囊蟲肺炎、外源性過敏性肺炎及彌漫性肺泡出血性病變，常呈大片狀或地圖狀改變。中央肺部區(qū)域的分布：肺內(nèi)彌漫性磨玻璃影改變累及中央肺部區(qū)域者在實質(zhì)性肺部水腫中的患者最多，呈現(xiàn)出蝶翼狀改變或者是斑塊狀改變。根據(jù)大量國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，中央肺部區(qū)域存在的蝶翼狀磨玻璃影伴實質(zhì)性改變，屬于典型的實質(zhì)性肺水腫的特有的CT表現(xiàn)。周圍肺區(qū)分布：肺內(nèi)呈現(xiàn)出彌漫性磨玻璃陰影改變累及周圍肺區(qū)者常見于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、肺膠原血管病及甲流患者，磨玻璃影可表現(xiàn)為斑片狀、大片狀或地圖狀。隨機分布：在肺泡蛋白沉著癥的患者中肺內(nèi)彌漫磨玻璃影常以隨機分布的形式呈現(xiàn)，其形狀主要為：斑片狀或者是地圖狀，其它類型的肺部病變可見于過敏性肺炎（外源性）、肺泡出血（彌漫性）、間質(zhì)性肺炎（非特異性）及肺水腫（實質(zhì)性）等。王宏偉等學(xué)習(xí)研究[8]發(fā)現(xiàn)肺泡內(nèi)蛋白沉著癥發(fā)生HRCT改變主要為：雙肺野彌漫性存在斑片狀實質(zhì)性改變陰影、磨玻璃樣密度陰影改變，和正常的肺部組織邊界清楚，最終形成地圖狀改變;磨玻璃樣密度陰影改變的病灶內(nèi)能見小葉間隔厚度增加，與四周呈現(xiàn)出多邊形改變，邊界清晰，形狀與鋪路石樣相似，因此又被稱為\"鋪路石征\"；大面積的實質(zhì)性陰影改變，內(nèi)部能看到包含氣體的支氣管像。

局限性 GGO 良惡性鑒別較困難， 主要有以下幾個方面: ①磨玻璃樣密度陰影改變呈球形或者是結(jié)節(jié)，多考慮為惡性腫瘤。肺炎的局限性也顯示磨玻璃樣密度陰影改變，CT發(fā)現(xiàn)邊緣模糊，沒有明確的界限。磨玻璃樣密度陰影改變肺癌，邊緣模糊，但仍能夠指示范圍，即是結(jié)節(jié)表現(xiàn)；②磨玻璃樣密度陰影改變有分葉邊緣及毛邊，多為惡性腫瘤。在細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌常見的病變主要為毛刺征像;而良性病變不發(fā)生毛刺征象和分葉征象；③BAC的磨玻璃樣密度陰影改變內(nèi)可見支氣管氣象；④目前研究表明: 表現(xiàn)為磨玻璃樣密度陰影改變的BAC的典型特征是腫瘤倍增時間長，Hasegawa的統(tǒng)計，表現(xiàn)為磨玻璃樣密度陰影改變的BAC的倍數(shù)增長時間為(813±375)d，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影的腺癌的倍增時間為(149±125)d，應(yīng)特別注意；⑤定期密切隨訪也是鑒別良惡性病變的有效方法。炎癥等一般在隨訪的最初 3～6個月內(nèi)逐步消散， 若局限性磨玻璃密度病變影在隨訪中，發(fā)生增大、密度升高或者是發(fā)生實性改變則顯示病情有惡化。不過即使磨玻璃樣密度陰影改變保持穩(wěn)定的長期隨訪，也不能除外惡性可能[9]。

伴隨征象對于鑒別診斷顯得極為重要。如外傷所致肺出血常伴有胸腔積液、肋骨骨折、皮下積氣等征象;膠原血管性肺病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等常伴有小葉間隔增厚、蜂窩肺及牽拉性支氣管擴張等改變。轉(zhuǎn)移性肺癌可伴有小葉間隔\"串珠樣\"增厚、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、肋骨破壞等。心功能不全所致肺水腫可伴有心影增大或心包積液等征象[10]。

綜上所述，在對具有磨玻璃癢密度陰影改變的患者在診斷時需要跟其他的影像征象相結(jié)合，特別強調(diào)的是應(yīng)該和患者的臨床資料密切結(jié)合，如血尿病史、職業(yè)病史、免疫功能改變、用藥史、過敏史、吸煙史、膠原病史、血液病史以及支氣管肺泡沖洗操作病史等。在對影像、臨床等資料全面系統(tǒng)地分析后一般可對磨玻璃陰影密度作出正確的診斷及評價。

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