淺議\"實(shí)脾法\"在治療慢性肝病中的運(yùn)用

肝病實(shí)脾法是中醫(yī)防病治病的經(jīng)典治則，一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床實(shí)踐，，尤其在慢性肝病治療中有著重要的指導(dǎo)意義。在慢性肝病的治療中多采其\"未病先防，既病防變\"之意，本文從該法的歷史淵源及發(fā)展，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)探討該法在慢性肝病中的應(yīng)用，希望對(duì)經(jīng)典治法的發(fā)揚(yáng)光大以及對(duì)臨床指導(dǎo)有一定的啟發(fā)和幫助。

1理論基礎(chǔ)

1.1淵源及發(fā)展 肝病實(shí)脾法源于《難經(jīng)·七十七難》：\"上工治未病，中工治已病者，何謂也？ 然。所謂治未病者，見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪\"。其本意為肝病最易傳脾，在治肝的同時(shí)先調(diào)補(bǔ)脾氣，使脾氣充實(shí)，，不受邪侵。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治第一》進(jìn)一步提出：\"治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾\"，指出肝病\"實(shí)脾\"謂之上工之舉。這一理論對(duì)后世醫(yī)家注意兼治他臟的治療法則起著積極的指導(dǎo)作用。

后世醫(yī)家遵循并發(fā)揮了這一理論。羅天益認(rèn)為：\"肝之治有數(shù)種，土衰而木無(wú)以植，則參、苓、術(shù)、草以配之。故補(bǔ)益脾氣則能生發(fā)肝氣。\"張錫純深得\"肝病實(shí)脾\"之要，其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽(tīng)肝木自理。即有時(shí)少用理肝之藥，亦不過(guò)為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品。愚自臨證以來(lái)，凡遇肝氣虛弱、不能條達(dá)，用一些補(bǔ)肝藥皆不效者，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之覆杯即見(jiàn)效驗(yàn)。見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾，二句從未解者，謂肝病當(dāng)傳脾，實(shí)所以防其傳，如此解法固是，而實(shí)不知實(shí)脾，即所以理肝也。\"亦驗(yàn)證了葉天士所謂：\"補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即以補(bǔ)脾也。\" 現(xiàn)代著名傷寒學(xué)家陳瑞春則認(rèn)為，肝病\"實(shí)\"脾當(dāng)為\"護(hù)\"脾，治肝病時(shí)，要時(shí)時(shí)固護(hù)脾胃，調(diào)達(dá)肝氣，，強(qiáng)調(diào)實(shí)脾之法，又當(dāng)以開(kāi)脾、醒脾、運(yùn)脾、護(hù)脾為要。強(qiáng)調(diào)了肝病治療中調(diào)肝與實(shí)脾相結(jié)合，突出了\"實(shí)脾\"在治療肝病中的重要地位。

1.2從五行學(xué)說(shuō)理解 在五行學(xué)說(shuō)中存在相生、相克、相乘、相侮關(guān)系。《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》說(shuō)：\"氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之。\"正常情況下臟腑間存在相生相克的關(guān)系，以維持機(jī)體的\"陰平陽(yáng)秘\"。如肝主升而歸屬于木，脾主運(yùn)化而歸屬于土，存在木克土的關(guān)系。正常的\"木克土\"是維持機(jī)體平衡的重要環(huán)節(jié)，但木太過(guò)或土不及，這種平衡就會(huì)遭到破壞。木過(guò)于強(qiáng)盛，則克土太過(guò)，造成土的不足，即\"木乘土\"；木本不過(guò)于強(qiáng)盛，其克制土的力量也處于正常范圍，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相對(duì)增強(qiáng)，使土更加不足，即\"土虛木乘\"。

1.3從臟腑關(guān)系理解 肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主動(dòng)；脾主運(yùn)化水谷，有生血統(tǒng)血之能。肝對(duì)脾運(yùn)化功能的正常與否起著極為重要的作用，同時(shí)與脾的升清有密切關(guān)系。正如張錫純所云：\"蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火生土，脾胃之飲食更賴(lài)之熟腐。肝脾者相助為理之臟也。\"肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝得脾所輸布的水谷精微滋養(yǎng)，才能使疏泄功能正常運(yùn)行，而不致疏泄太過(guò)。如葉天士指出：\"木能疏土而脾滯以行。\"另外，脾運(yùn)健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權(quán)，則肝有所藏。病理上肝失疏泄就會(huì)影響脾的運(yùn)化功能，從而出現(xiàn)\"肝脾不和\"的病理表現(xiàn)，可見(jiàn)精神抑郁、胸脅脹滿(mǎn)、腹脹腹痛、泄瀉便溏等癥；若脾虛氣血生化無(wú)源或脾不統(tǒng)血，失血過(guò)多，可導(dǎo)致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互聯(lián)系、密不可分的。

2臨床應(yīng)用

慢性肝病常分為慢性肝炎及肝硬化兩個(gè)階段。早期慢性肝炎階段常表現(xiàn)為病情纏綿，時(shí)常反復(fù)， 兩脅痛， 以右側(cè)為甚， 胸悶噫氣，納谷不香， 脘痞腹脹， 大便或溏， 神疲寐少， 腰脛痠楚， 頭目眩暈，口苦乏味， 舌苔多膩，脈弦而細(xì)等等， 大部份屬于消化系統(tǒng)癥狀。中醫(yī)可從\"黃疸\" 、\"脅痛\"\"胃痞\"等門(mén)中求之。多責(zé)之于肝失疏泄、脾失健運(yùn)、氣血失調(diào)。因此治療以疏肝健脾， 理氣調(diào)血為本；然而又要疏而不燥，補(bǔ)而不膩， 行而不耗，以防太過(guò)。如有濕熱毒邪者， 應(yīng)視其孰輕孰重而兼施清熱、解毒、利濕等法。

后期到肝硬化階段可見(jiàn)腹脹、乏力、肢腫、腹瀉、脅下刺痛，納呆，甚至嘔血等癥，中醫(yī)可從\"積聚\"、\"鼓脹\"、\"血癥\"等門(mén)中求之。早期肝硬之病機(jī)，氣虛血滯是本，濕熱毒邪稽留血分是標(biāo)。所以在治療上，應(yīng)以補(bǔ)氣活血，養(yǎng)血柔肝為基礎(chǔ)，兼以清除余邪。以益氣健脾養(yǎng)血治中州為關(guān)鍵，中州運(yùn)化，后天得養(yǎng)，水谷充沛，五臟六腑得充。繼而養(yǎng)血柔肝，肝臟陰血充盈，則堅(jiān)自消而得柔潤(rùn)，功能始恢復(fù)。

在肝硬化失代償期階段，既有痰血瘀阻、腹水等邪實(shí)的一面，又有肝脾腎虛損、氣血不足的一面。虛實(shí)夾雜，其正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。因此，在治療上以扶正為本，祛邪為標(biāo)，以扶正為常法，祛邪為權(quán)變。水的代謝，因\"其源在脾\"，故應(yīng)補(bǔ)氣扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以軟堅(jiān)柔肝之品，以求全面之效。見(jiàn)水不治水，見(jiàn)血不治血，氣旺中州運(yùn)，無(wú)形勝有形，健運(yùn)脾胃，以無(wú)形之氣而勝有形之水、血。

3典型病例

王某某，女，42歲，2010年5月9日診。患者以\"脘腹脹悶1月余\"就診，經(jīng)西醫(yī)檢查診斷為\"非酒精性脂肪性肝炎\"。服西藥療效不顯。癥見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)，脅肋脹悶，納呆，大便稀溏，舌苔白厚而膩，脈弦緩。考慮證屬肝郁脾滯。治以運(yùn)脾除濕，佐以疏肝。方用柴平湯加減。處方：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿香、砂仁、郁金、豆蔻各25 g，柴胡15 g，生谷芽、板藍(lán)根、魚(yú)腥草各20 g，薄荷、甘草各10 g。經(jīng)上方化裁連服月余，癥狀消除，肝功恢復(fù)正常而告愈。

按：脾氣壅滯，反侮肝木，致土壅木郁。治本\"土壅發(fā)之\"、\"木郁達(dá)之\"之法。故用調(diào)脾氣開(kāi)壅滯之平胃散加草豆蔻、砂仁、藿香發(fā)壅滯，柴胡、薄荷、郁金達(dá)木郁，谷芽配板藍(lán)根清解毒邪而不傷肝脾。

張某某，男，56歲，2011年8月10日診。患者以\"乏力腹脹間作3年，加重伴腹瀉1w\"就診。平素大量飲酒，3年前于西醫(yī)院診斷為酒精性肝硬化，曾有消化道出血病史。就診時(shí)查腹部B超提示肝硬化腹水。患者平素嗜酒，傷及脾胃，脾胃虛弱，1w前因飲食不慎而腹瀉發(fā)作，癥見(jiàn)日泄3～4次，大便溏不成形，挾有未消化之食物殘?jiān)瑫r(shí)腹脹痛，進(jìn)行性加重，兩脅脹悶不舒，納差，脘悶，口淡無(wú)味，倦怠乏力，面色晦暗，舌淡，苔白，脈弦緩而弱。此乃脾虛肝乘，兼有氣血互結(jié)。治以健脾止泄，行氣利水。方用柴芍六君子湯加當(dāng)歸補(bǔ)血湯。處方：黨參、白術(shù)、茯苓各25 g，黃芪25 g，赤白芍各215g，陳皮、木香、砂仁、柴胡各15 g，車(chē)前子、大腹皮各10 g，甘草10 g，6劑。服上方后，瀉止，大便已成形，尿量增多，腹脹減輕。改用參苓白術(shù)散鞏固療效。處方：黨參、白術(shù)、茯苓、扁豆、淮山藥各30 g，苡仁20 g，陳皮砂仁、桔梗、木香各15 g，薄荷、甘草各10 g，6劑。隨訪(fǎng)6個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：脾土不足，致肝木乘，氣血互結(jié)于腹中而成腹水，本虛標(biāo)實(shí)，水之代謝，其源在脾，其因主責(zé)之于脾，即\"土虛木乘\"。治以補(bǔ)脾為要，調(diào)氣利水為助，且補(bǔ)氣扶正以帥血行，利水消腫而不傷陰。方如柴芍六君子湯加當(dāng)歸補(bǔ)血湯。

4思考

對(duì)于慢性肝病患者常見(jiàn)其消化道癥狀，中醫(yī)辨證常屬\"肝脾不調(diào)\"。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中\(zhòng)"肝\"\"脾\"的關(guān)系密不可分，本著\"未病先防，既病防變，隨癥治之\"的治療原則，\"肝病實(shí)脾法\"不僅僅是防止肝病發(fā)展變化的積極措施，同事也是治療肝病的重要原則，應(yīng)貫穿于慢性肝病的各個(gè)不同階段。其次\"實(shí)脾\"之\"實(shí)\"，不應(yīng)單純局限于\"補(bǔ)\"，而應(yīng)是\"調(diào)\"與\"補(bǔ)\"的有機(jī)結(jié)合，從而維持脾的正常運(yùn)化，改善肝及整個(gè)機(jī)體的病理狀態(tài)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是前輩留給我們的寶貴財(cái)富，應(yīng)當(dāng)在臨床加以發(fā)揮，靈活運(yùn)用，往往能收到良好的效果。

編輯/王海靜