術前選擇性MRCP檢查在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床意義

摘要：目的 探討術前選擇性磁共振胰膽管成像技術（magnetic resonance cholangiopancretography，MRCP）檢查在腹腔鏡膽囊切除術中的作用。方法 選擇近2年來30例準備在我院行腹腔鏡膽囊切除術的病例術前行MRCP檢查，本組病例具有以下特征之一：近期有急性胰腺炎發作者，腹部B型超聲或CT發現有膽總管擴張但是未發現膽總管結石者，有黃疸病史者，腹部B型超聲或CT檢查提示膽囊內細小結石者，肝功能異常且排除肝炎等疾病所致者。結果 在30例患者中有25例合并膽總管結石，2例合并膽道變異，1例合并膽道腫瘤.膽總管無結石者2例。結論 選擇性MRCP檢查提高了膽總管結石診斷的陽性率。

關鍵詞：術前選擇；MRCP；腹腔鏡

膽囊結石是目前臨床上的常見病、多發病，主要見于成年人，發病率在40歲以后隨年齡增長而逐漸增加，且隨著人們生活水平的不斷提高及飲食結構的改變，發病率呈現逐年增長趨勢，女性明顯多于男性，男女發病率比例約1：2。以往膽囊切除多為傳統的開腹手術，其創傷大，恢復慢，患者痛苦大，自1991年我國進行第一例電視腹腔鏡膽囊切除術以來，此術式已經迅速為廣大外科醫生及患者接受。腹腔鏡膽囊切除術（LC）由于具有微創特點及良好的治療效果，已經成為治療單純膽囊結石的標準術式[1]，其創傷小、恢復快的優點為絕大多數患者解決了痛苦。但是膽囊結石合并膽總管結石，肝外膽道變異等情況往往會導致術中膽管損傷，術后膽道綜合征的發生。文獻報道，有8%～20%的膽囊結石患者同時合并膽總管結石[2]。這一系列的后果不僅僅給患者造成生理、心理上的痛苦，增加了醫療費用，還加劇了醫患關系緊張，甚至引起醫患糾紛，增加醫務人員壓力。在強調和諧醫患關系的今天，最大限度地防止此類情況的發生顯得尤為重要。目前腹部B型超聲、CT在顯示膽道結構、膽總管結石方面都有其不足之處。磁共振胰膽管成像技術（MRCP）是近年來發展起來的胰膽管呈像技術，具有無創、快速、準確、直觀的優點[3]，其能夠清楚顯示肝內外膽管有無擴張及擴張的程度、結石的大小及分布情況，在腹腔鏡膽囊切除術前常規行MRCP檢查固然有其優點，但是其檢查費用較高，如果每個膽石癥患者都不加選擇地常規應用，會增加患者經濟負擔，延長患者的住院時間。探討在腹腔鏡膽囊切除術前選擇性行MRCP檢查有一定的臨床意義及實用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2014年1月對我科收治的30例膽囊結石患者的病例資料進行分析，其中男性13例，女性17例，男女比例為1：1.3，年齡在20～80歲。術前經過MRCP的檢查，發現合并膽總管結石者25例，合并膽道腫瘤者1例，合并膽道變異者2例，膽總管無結石者2例，所有患者具有下列特征之一：近期有急性胰腺炎發作，腹部BUS或CT發現有膽總管擴張但是未發現膽總管結石，有梗阻性黃疸病史，腹部B型超聲或CT檢查提示膽囊內細小結石，肝功能異常且排除肝炎等疾病所致。術前常規行腹部CT、腹部B型超聲及肝功能檢查。

1.2方法 除合并膽道腫瘤的患者外，其他患者經過術前心肺功能評估，排除手術禁忌癥，都在全身麻醉下順利進行了腹腔鏡膽囊切除術，其中25例合并膽總管結石的患者，經過與患者及家屬認真商討后，有4例患者決定合并行腹腔鏡下膽總管切開取石+T管引流+術中膽道造影術，另外21例患者決定先腹腔鏡膽囊切除術，而后等病情相對穩定后再行ERCP十二指腸乳頭切開取石術。2例膽道變異的患者是MRCP檢查中偶然發現，手術中做到了心中有數，有效避免了膽道損傷的發生。術后常規監測生命體征、預防感染、補液、維持水、電解質、酸堿平衡等治療。

2結果

所有行腹腔鏡膽囊切除的患者均順利恢復（包括術后行ERCP十二指腸乳頭切開取石術的患者），術中無膽管損傷及膽囊動脈出血，未損傷周圍重要臟器，術后無膽漏、切口感染、腹腔內出血、腹腔內感染、急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎等并發癥發生，無1例死亡病例。所有手術病例患者術后密切隨訪3～12月，未發現有膽總管結石漏診，均無腹痛、黃疸及長期低熱等不適，1例膽道腫瘤患者因轉外院進一步診治而失去隨訪。

3討論

B型超聲檢查是目前診斷膽道疾病的首選方法，能檢查出直徑在2mm以上的結石。其價格低廉，使用方便，陽性率高，安全，無創，絕大多數醫療單位均有配置，適合膽系疾病普查，特別對膽囊結石診斷陽性率很高，診斷準確率在95%左右。但是腹部B型超聲檢查易受到腹腔腸道氣體、食物的干擾[4]，且與檢查者的臨床經驗、解剖位置的特殊有一定關系。對膽總管結石特別是膽總管下端結石的診斷陽性率較低。如果完全依靠腹部B型超聲檢查結果就盲目手術，往往會付出慘痛的代價。CT檢查分辨率高，可以觀察多個解剖層面，能進一步了解膽總管擴張情況及結石位置，還能直觀的排除某些周圍臟器疾病引起的右上腹部疼痛。缺點是對諸如膽固醇結石的透X射線的結石無法清晰顯示[5]，對膽總管內等密度的泥沙樣結石也不能清晰顯示，所以腹部CT對排除膽總管結石的臨床意義有限。內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）具有敏感度高、特異性強，但是其有創、有一定的并發癥，主要會引起急性胰腺炎、消化道穿孔、急性膽管炎及膽道出血，對醫生技術要求高，能掌握此項技術的醫生較少，費用高，一般適合膽總管結石的治療以及一些疑難病的輔助診斷，術前較少考慮此檢查。MRCP是一種利用快速采集弛豫增強序列獲得重T2加權圖像（T2W1）的技術。實質性器官如肝臟、脾臟的T2弛豫時間短，在重T2加權序列上表現為低信號。脂肪組織具有中等長度的T2弛豫時間，可通過運用各種脂肪抑制技術（如頻率選擇或反轉抑制）對脂肪信號進行抑制。快速流動的液體由于流空現象幾乎沒有可以測出的信號，只有靜止或相對靜止的液體表現為高信號。而膽管系統內的膽汁屬于相對靜止的液體，因此MRCP可清晰顯示膽管系統的結構，是一種無創檢查，不需要造影劑，敏感度和特異度都很高，膽管內結石可表現為膽管腔內橢圓形或圓形無信號區，周圍繞以高信號的膽汁，結石的定位及定性準確率達90%～100%[6]，且可以立體多方位觀察，圖像直觀，目前該技術已經從早期的梯度回波技術發展到快速自旋回波技術，為術者制定手術方案、交代病情和術中注意事項提供幫助，避免結石殘留有重要意義[7]。MRCP在膽道腫瘤的鑒別方面也有一定的價值，如膽管可以表現為突然截斷，狹窄段膽管不規則、腔內膽管不規則充盈缺損。總的說來，MRCP不失為一種預防、避免膽總管結石誤診、誤治的良好方法，但是手術之前如果將此列為常規檢查，其存在以下幾個需要考慮的問題：①檢查價格偏高：MRCP檢查對我國大部分地區特別是農村地區的患者來說，價格比較昂貴，如果列入常規檢查項目會明顯增加患者經濟負擔，一旦檢查結果陰性且醫患溝通不到位的話，還有可能引起部分患者及家屬的不滿意，導致醫患關系不和諧。②比較費時間：核磁共振檢查屬于大型器械檢查，在很多醫院做此項檢查時需事先進行預約，延長患者的平均住院日。③普查陽性率低：將擬診單純膽囊結石住院的患者列為常規檢查將導致陽性率大大降低，降低了大型儀器設備的使用效率。鑒于此，了解在腹腔鏡膽囊切除術前行MRCP的適應癥，評估其有無檢查的必要性，有著特殊的臨床意義使用價值，一般的經驗是如果腹部B型超聲或CT檢查發現膽總管增寬，有梗阻性黃疸表現，肝功能異常（包括膽紅素升高，谷丙轉氨酶升高，谷酰轉氨酶升高等），近期有急性胰腺炎發作病史、膽囊內有細小結石（一般直徑可考慮0.6mm以下），或者腹部B型超聲、CT都提示膽總管內有可疑結石，均可以考慮行MRCP檢查。當然MRCP也有其一定的局限性，膽管內氣泡、血塊、息肉也會呈現低信號，變異、扭曲的膽管壁也會誤認為結石，這些都可造成假陽性的診斷[8]。另外膽總管下段和乳頭小結石易漏診，造成假陰性，在與家屬溝通過程中也要實事求是的告知其存在的局限性，另外準備作此項檢查前還要注意禁食4h，這樣做的目的不但可以避免腸道內的大量食物影響胰膽管的解剖結構，而且使得胰膽管內保留足夠量的液體，提高水成像的質量。此外，有嚴重腹水患者不宜做此項檢查。總之，如何在最大程度減少漏診、誤診率上及最大努力減少患者經濟負擔上，我們需要找到最佳平衡點，關鍵還是要結合患者病情靈活應用，不要放過任何病情上的蛛絲馬跡，還要做好患者及家屬的溝通工作，充分尊重患者的知情權及選擇權。

參考文獻：

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[8]任麗娟，孔延亮.腹部彩超與MRCP對膽總管結石診斷價值的比較[J].吉林醫學，2013，11，34（31）：6457-6458.編輯/申磊