經皮腎鏡碎石術后感染性休克的觀察和護理

摘要：目的 總結經皮腎鏡碎石術后出現感染性休克的觀察方法及護理體會。方法 回顧性分析我院2010年1月～2014年5月359例經皮腎鏡氣壓彈道碎石患者，術后出現感染性休克6例，總結其觀察方法、搶救經驗和護理體會。結果 6例患者由于及時發現，得到了及時的搶救治療和護理，生命體征均很快恢復平穩，體溫、血白細胞于術后3～10d恢復正常，復查血、尿細菌培養均無細菌生長。結論 對經皮腎鏡碎石術后的患者，護士應加強觀察生命體征的變化，及早發現并判斷休克的征象，并積極搶救，搶救成功后加強護理等，是患者度過危險期，并順利康復的保證。

關鍵詞：經皮腎鏡；感染性休克；護理；腎結石

經皮腎鏡碎石術是泌尿外科治療腎結石、和輸尿管上段結石的主要方法之一，與開放手術相比具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點。感染性休克是經皮腎鏡碎石術后的一個比較少見的并發癥，但因其隱蔽性強、起病急、發展迅速、病死率高，臨床護理工作中應高度重視。2010年1月～2014年5月，我科采用經皮腎鏡碎石治療腎結石及輸尿管上段結石共359例， 其中并發感染性休克休克6例。現將其觀察與護理報告如下。

1臨床資料

本組感染性休克6例，男2例，女4例，年齡35～61歲，其中3例術前有反復尿路感染病史2～10個月。腎臟鹿角型結石4例，單側輸尿管嵌頓性結石2例，結石直徑1.5～4.8 cm，均伴有腎積水。本組無心、肺、肝、腎疾患所致的手術禁忌證。術前實驗室檢查尿常規：白細胞（+）-（++++），尿細菌培養均陰性，血白細胞（6.25～9.78）×109/L。術前應用抗生素治療3～5d后，在全身麻醉下行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術， 手術順利，碎石滿意，手術時間48～258min。6例患者術后30min～6h即出現寒顫、煩躁、高熱，體溫>39℃，心率115～142 次/min， 血壓<90/60mmHg，呼吸>20次/min，術后發熱后即刻查血常規，白細胞均升高>12×109/L。參照由美國的重癥護理協會及美國胸科醫師學會等30個國際組織達成的《嚴重膿毒癥和感染性休克管理指南》2012版的診斷標準，6例診斷感染性休克。給予積極抗休克治療，靜脈快速補充有效循環血容量，在補足血容量的基礎上使用多巴胺等血管活性藥物，維持患者血流動力學穩定；同時予以血、尿的細菌培養，藥敏結果出來之前給予經驗性抗感染，藥敏結果出來后根據藥敏調整抗生素抗感染治療，根據血氣分析結果給予碳酸氫鈉維持酸堿平衡。

2結果

6例患者經發現后，經積極的抗休克、抗感染治療后，術后3～5d生命體征逐漸恢復平穩，所有患者3～7 d體溫降至正常，心率<100次/min，血白細胞術后5～10 d恢復正常。術后出現發熱時予查血培養、尿培養，血培養3例陽性，其中大腸桿菌埃希氏桿菌2例，克雷伯桿菌1例；4例尿培養陽性，其中大腸桿菌埃希氏桿菌3例，奇異變形桿菌1例。術后1w左右復查血培養、尿培養均為陰性。

3護理

3.1嚴密觀察生命體征，及早發現休克 6例患者術后常規給予持續心電監護及低流量吸氧，均于術后30min～6h內出現寒顫、煩躁、呼吸急促、高熱、體溫>39℃，心率115～142 次/min， 血壓<90/60mmHg，呼吸>20次/min。當患者發生寒顫時，立即采取保溫、室溫調整等措施，并在體溫>38.5℃時正確采集中段尿、腎盂尿標本及血標本送細菌培養和藥物敏感試驗。體溫>38.5℃時將吲哚美辛栓1粒以塞入肛門，30min后復查體溫。觀察體溫下降不明顯，予地塞米松10mg靜脈推注，同時予物理降溫，每4h測量體溫1次，注意觀察降溫效果，及時補充液體量。當患者出現伴隨體溫變化的其他表現時，如神志出現遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡，皮膚出現濕冷發紺，或血壓低于90/60 mmHg或原有高血壓下降20%或下降40 mmHg。心率增快，伴少尿等，則認為感染性休克已發生。

3.2休克時的治療和護理 在休克早期如能積極進行液體復蘇、血管活性藥物、抗生素的應用及維持酸堿平衡，則可以大大減低患者的生命危險，提高復蘇成功率，改善預后[1]。補液宜先快后慢，先晶體后膠體，快速補液，力爭在數小時內改善微循環，逆轉休克。期間密切觀察患者的氧飽和度、有無呼吸困難及發紺等急情況，動態監測血氣變化，注意有無煩躁、譫妄或昏迷等意識障礙，警惕急性呼吸窘迫綜合癥的發生。在輸液過程中尚需密切觀察有無因為補液等出現肺水腫、心功能不全等表現。在充分擴容的基礎上可以適當使用多巴胺等血管活性藥物。應用時從最低濃度和最慢速度開始，避免意外加快速度或中斷，根據血壓并隨時調整藥量和速度，使血壓穩定在90/60mmHg以上，高血壓患者比原來低30mmHg，避免血壓驟升驟降。本組6例患者中，3例對多巴胺的治療反應較好，3例血壓難以得到糾正，考慮有酸中毒的存在。我們根據血氣分析適量補充碳酸氫鈉溶液，糾正酸中毒后，多巴胺效果再次顯現。由于血管活性藥物的治療效果與給藥速度密切相關，微泵給藥速度均勻、平穩。當報警提示藥液接近完成時及時配制，更換注射器要迅速并防止空氣進人體內，注意觀察對血壓的影響，盡量減少更換時間，最小程度的影響血壓波動。

3.3感染的觀察和控制 經皮腎鏡碎石術后感染性休克，主要見于感染性結石患者，結石常較大、多發、易碎、部分合并腎盂積膿。病房護士除關注患者術后情況外，還要與手術醫生溝通交流，了解患者術中情況，對高危患者特別加以重視。對感染性休克的患者，抗生素合理選擇及使用是治療的關鍵。術后出現感染性休克癥狀時，要進行常規尿培養和血培養，根據藥敏結果，選擇敏感抗生素。早期應足量全身性聯合應用抗生素，根據抗生素半衰期，合理有效使用抗生素，并配合進行各種化驗檢查：血常規、血培養、藥敏試驗等。在抗生素使用過程中為了保證用藥安全，要做到藥品的劑量、給藥途徑、用藥方法等方面準確，注意藥物副作用。

3.4 多臟器功能衰竭的觀察和護理 重癥感染性休克是外科手術最兇險的并發癥之一，患者應激時會出現一系列神經內分泌反應和等方面的調節改變。各種炎癥因子、內毒素等可引起多器官功能衰竭，甚至死亡。急性呼吸窘迫綜合征及腎功能不全是最常見的器官功能不全。期間，除密切監護生命體征外，加強血氣分析、肝腎功能、出凝血時間等的監測，及時發現心、肺、肝、腎、血液情況變化，及時糾正水電解質紊亂和酸堿失衡[2]。對出現呼吸困難，吸氧難以糾正的，警惕急性呼吸窘迫綜合征的情況。加強呼吸道的管理，合理用氧，適時應用輔助機械通氣，給予霧化吸入稀釋痰液，翻身拍背，防止肺部感染。當有呼吸窘迫、發紺同時伴有心率增快，應進行血氣分析，盡早給予呼氣末正壓通氣。注意尿量，觀察腎功能變化，準確記錄24h出入量，尿量少時適當給予呋塞米靜脈推注，維持尿量≥0.5ml（kg·h）。同時，注意心功能不全、應激性潰瘍及彌散性血管內凝血等等急危重癥的發生。

感染性休克是經皮腎鏡碎石術后嚴重并發癥之一，具有起病急，發展迅速，死亡率高等特點。護理上應高度警惕經皮腎鏡術后并發感染性休克的可能性，加強觀察，早期發現并正確判斷休克的征象。并積極搶救，搶救成功后加強護理等，是患者度過危險期，并順利康復的保證。

參考文獻：

[1]張麗萍，文艷方，莉萍. 經皮腎鏡取石術后尿膿毒癥休克的觀察與護理[J]. 中華護理雜志， 2014， 49（3）： 279-281.

[2]李天， 李遜， 何永忠等. 微創經皮腎鏡取石術后并發感染性休克的診治體會[J].臨床泌尿外科雜志， 2012， 27（3）： 182-187.編輯/王海靜