淺談五苓散加減治療便秘

摘要：為了探求五苓散治療便秘機理，從文獻、臨床研究以及臨床應用等方面介紹五苓散健脾布津、調整津液分布之功用，并附病案2例以資印證。

關鍵詞：五苓散；津液內竭；便秘

便秘是由于大腸傳道失常，導致大便秘結不通，排便時周期延長；或周期不長，但糞質干結，排出艱難；或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。其一般表現是大便次數減少、經常3～5d或6～7d，甚至更久，才能大便1次；或者雖次數不減，但糞質干燥堅硬、排出困難，且伴有腹脹、腹痛、頭暈、頭脹、噯氣食少、心煩失眠等；也有少數患者，雖有便意、大便并不干硬，排出困難，不能順利排出。便秘在《內經》中已認識到與脾胃受寒，腸中有熱等有關，如《素問·厥論》曰：\"太陰之厥，則腹滿腹脹，后不利。\"《素問·舉痛論》曰：\"熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不痛矣。\"《傷寒論》中有\"陰結\"、\"陽結\"、\"脾約\"等病名。后世醫家又將便秘分為\"風秘\"、\"熱秘\"、\"寒秘\"、\"濕秘\"、\"氣秘\"及\"熱燥\"、\"風燥\"等證型。《景岳全書.秘結篇》說：\"……就其立名太煩，不得其要，而徒茲惑惑，不為臨證之要害也。\"故張介賓將便秘分為陰結、陽結兩類。五苓散所治便秘應屬于濕秘，也就是張景岳所論的陰結類。五苓散的利水作用自《傷寒論》后多有論述，而其健脾布津功能卻很少論及。五苓散治療便秘屬塞因塞用的治療方法。塞因所見之癥為痞、脹滿、便秘、喘、尿閉、痛癥等；塞癥的病因多為氣機不舒而致。其癥有虛實之分。實證者，不能用補法而宜通瀉之法治之。塞因塞用治法之適應癥，均為虛證。必須是水濕內停的腹脹、腸鳴，或是大便初硬后溏者，才能用此方。

1一般資料

我科曾用五苓散加味治療便秘13例，均獲滿意療效。其中女性8例，男性5例，年齡40-65歲。其中7例已做結腸纖維鏡檢查，均未發現器質性病變。病程3個月～15年，排便間隔3～7d，依賴藥物排便者3例。13例患者近期和遠期均受到很好療效。 主癥：腹脹，腸鳴，便秘（或排便困難），或初硬后溏，或尿頻，口服瀉藥后則泄瀉不止，口干喜熱飲，脈弦或緩，舌苔薄白，舌體胖大。基礎方：茯苓15g，豬苓10g，澤瀉5g，炒白術10g，桂枝10g，枳實10g，檳榔10g。

2 五苓散古方應用

五苓散在《傷寒論》及《金匱要略》中主治\"脈浮，小便不利，微熱消渴\"；\"脈浮，煩渴\"；\"汗出而渴\"；\"渴欲飲水，水入即吐\"；\"霍亂、頭痛、發熱、身疼痛，熱多欲飲水\"；\"瘦人，臍下有悸、吐涎沫而癲眩\"。從條文來看其主治為太陽病，汗不如法，表邪不解，外邪入里，膀胱氣化不行，水蓄于內，水停聚于膀胱或停留于胃腸或下焦，氣化失常，津不上承或津不下瀉的蓄水證，或水痞證，或水逆證。其病機主要是水液代謝紊亂所致。現代臨床常用于水腫、小便不利、尿潴留、尿崩癥、腹瀉、眩暈等病證的治療，用于便秘的少有報道。

3 五苓散的調整作用

3.1 五苓散加減方分析 五苓散利水滲濕，通陽化氣，健脾布津。方中桂枝甘辛而溫，入膀胱及肺經。辛甘可通陽化氣，氣行水亦行。《醫宗金鑒？刪補名醫方論》認為：\"用桂之辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦，以行水也。\"五苓散還可健脾布津，以助津液運化及轉輸。張隱庵云：\"津液竭于胃，必借脾氣之轉輸而后能四布也。\"陳涇藻亦云：\"五苓散轉輸脾氣，下行四布之方也。……合以為散，便其水津四布，五經并行，脾機一轉，諸證悉平矣。\"水邪偏滲于膀胱，非利而水邪不去，故用澤瀉、茯苓、豬苓滲濕利水，推陳致新，促進津液的生成，使其津液輸布有常，則津液自復。加入檳榔、枳實、木香，萊菔子等辛味藥化濕行氣，導滯通便，標本兼治。

3.2 五苓散的現代研究 動物實驗證明，五苓散對脫水狀態的機體呈現抗利尿作用，而對水腫狀態的機體則顯示利尿作用；五苓散利尿機制作用于鈉轉運系統較少，而主要作用于水輸送系統，因此基本不影響尿中電解質濃度。還有報道，五苓散利尿作用同時產生抗利尿作用，另外有抗炎、抗潰瘍、健胃作用；另有報道，五苓散的利尿作用機制是驅逐體內非生理性水來實現的。由此可見五苓散的調節水液代謝具有雙向作用。所以五苓散不只是利尿劑，其抗利尿作用可重新分配津液，恢復津液代謝的平衡，糾正環流障礙、水液停滯、津液不足等病理改變。

4典型病例

4.1便秘兼陰虛 劉某，男，57歲，2009年5月12日住院就診。患者便秘已達5年，大便2～4d一行。近4年來便秘較前加重，大便燥結如羊糞，4～6d一行，腹部隱隱作痛，并有下墜感，腸中漉漉有聲，小便清長，口干喜飲。如服瀉藥則泄瀉不止，1d 10數次。曾做結腸纖維鏡檢查，診斷為慢性結腸炎，且患有糖尿病。服中西藥治療，效果不佳，而求中醫治療。脈弦，舌質紅，舌苔薄白。住院期間共服麻子仁丸加減12劑，無明顯效果。后改服五苓散加味，大便轉為黃色軟便，1次/d，服藥15劑，痊愈出院，隨訪3年未復發。

此患者之所服五苓散作用優于麻子仁丸，因為五苓散中茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝有健脾布津的作用。其布津液之功能使津液升降輸布正常，腸中津液足則能潤其便。麻子仁丸中麻子仁、芍藥、枳實、大黃、厚樸、杏仁，其功用是潤腸泄熱，行氣通便。脾虛津不布者用五苓散可治其本，而麻子仁丸只治其標，因此服用麻子仁丸12劑效果不佳。

4.2脾虛便秘 張某，女，60歲。患者腹脹，腸鳴，大便干燥，排便困難，尿頻，白天十余次，夜尿3～4次，小便清長，無尿急、尿痛之象，口渴喜飲。尿常規檢查未見明顯異常。脈弦，舌體胖大，苔薄白。來診前曾服增液湯加潤腸通便藥5劑，口渴不解，仍有便秘。予五苓散加枳實10g，檳榔10g，烏藥10g，香附10g，益智仁10g，桑螵蛸10g，3劑服后口干口渴大為減輕，夜尿由3～4次減為1～2次，大便轉軟，1d一行。

此患者年過半百，氣血虧損，腎氣衰，膀胱失其氣化之職而出現尿頻，給予五苓散加味。益智仁味辛入肺絡，辛益肺，肺主氣能收攝，膀胱得氣化而行。桑螵蛸能補腎固澀，故尿頻得以控制。而五苓散有健脾布津之功能，津液歸于五臟六腑，腸有津液自能潤便。

參考文獻：

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編輯/王海靜