連續性血液凈化治療終止原因分析及對策

摘要：對在ICU各種引起連續性血液凈化治療終止原因及相應處理作了報告和分析。ICU醫生和護士應對連續性血液凈化治療技術有一定的認知，針對不同的報警原因采取相應的對策，以減少非計劃性下機，提高血液凈化治療效果，節約患者費用。

關鍵詞：連續性血液凈化治療； 下機 ；護理

連續性血液凈化治療（CBP），也稱腎替代療法（CRRT）是目前臨床上一種新的生命支持技術，尤其在治療急慢性腎功能衰竭，嚴重感染，中毒和多臟器功能衰竭方面，具有許多獨特的優勢，而確保連續性血液凈化治療有效進行，才是確保治療效果的有力保證。臨床上經常會出現連續性血液凈化治療因為各種原因，沒有順利完成治療時間而提前下機。我們回顧分析了2011年11月～2013年08月在我院ICU中行CBP治療的患者90例，通過原因分析及改進護理措施，效果明顯，現將護理體會報告如下：

1 臨床資料

本組90例中，男72例，女18例；年齡22～85歲，平均（57.2±13.6）；其中急性腎功能衰竭12例，慢性腎功能衰竭14例，多臟器功能衰竭30例，酮癥酸中毒6例，急性藥物中毒8例，急性胰腺炎20例；90例患者均選擇臨時性股靜脈單針雙腔置管，最長留置時間為31d。治療模式均為CVVH，HF400機和Prismaflex機血流速度為120～160ml/h，根據病情不同選擇普通肝素抗凝或無肝素法+生理鹽水沖洗管路， 置換液參考采用我院配方配制，并根據患者病情及時調整血糖及電解質濃度。行CBP治療共例680次，平均治療時間14～25 h，其中372例次（54.7%）醫生認為治療滿意計劃下機，另308例次（45.3%）治療時間不足而采取非計劃性下機，其中54例未能回血，導致患者管路中的血液直接丟失。進一步對本組非計劃性下機原因進行分類，發現\"跨膜壓增高，濾器凝血\"為最常見原因發生198例，占64.3%；其次\"輸入壓力極端負值\"，發生72例，占23.4%；\"管路中有空氣\"，發生26例，占8%；此外\"機器故障\"， \"斷電\"及\"液袋容量記錄不準確\"分別發生了5例，4例和3例。

2 原因分析及對策

2.1 原因分析

2.1.1 患者因素 患者基礎情況差，90例患者均是重癥患者，有的臨床凝血檢查異常，易致濾器凝血；有的存在出血或有出血傾向，不能使用抗凝劑。

2.1.2抗凝方法 使用抗凝劑中，應根據濾器壓力和凝血檢查指標，隨時調節抗凝劑的維持量。由于有的醫護人員對抗凝劑的重視度不夠，抗凝劑量一直是上機時所選擇的量或者因為APTT時間過長就暫停使用，未及時觀察壓力指標和復查凝血指標，致使濾器發生凝血。在90例患者中有1/4是無肝素抗凝的，這也增加了濾器凝血的風險。

2.1.3護士操作因素 我科患者總數多，病情重，經常4臺血濾機好幾個患者一起輪流行CRRT治療，夜間經常收治新患者，CRRT無固定專人負責，經常一個護士同時護理3～4例患者，致CRRT機器報警處理反應的時間延長，不能迅速處理報警，致使濾器增加凝血機會。而且護理人員能力層次不齊，機器報警處理過長，導致機器長時間處于停止運轉中，增加了濾器凝血的可能。

2.1.4機器因素 HF400機由于處置報警時，血泵不運轉或者處理完未及時按開始鍵，就會導致濾器凝血。而且在動脈段容易引起血栓，如果抽吸不當，會導致血栓掉落濾器內或空氣進入管道。Prismaflex機比HF400機的優勢在于有泵前泵的置換液的輸入，減少濾器凝血，而且靜脈回路管血液平面不易引起血栓。但因為此機器為監測指標特別敏感，報警不能迅速處理，導致機器長時間處于停止運轉中，增加了濾器凝血的可能。

2.2護理對策

2.2.1 正確的肝素預沖技術 正確安裝管道后，先用生理鹽水2000ml加肝素100mg液預沖管路及血濾器，病情允許下，在預沖結束后，使濾器在肝素預沖液下浸泡2h，使部分肝素可以吸附在濾器上，能預防早期的凝血。在預沖過程中，可以使用叩診錘等工具敲打濾器，要盡可能地排除管路及濾器中的小氣泡，因氣泡極易在治療過程中產生報警，致濾器凝血。

2.2.2 置換液盡可能通過濾器前輸入，正確使用前后稀釋，減少濾器內絮狀物的形成，延長濾器使用時間。

2.2.3 根據患者的情況選擇不同的抗凝方法，遵醫囑使用抗凝劑的量，嚴密觀察各種壓力的變化，根據壓力和凝血指標，隨時調節抗凝劑的使用量。高危出血患者采用無肝素抗凝時，則在動脈引血端接三通管連接無菌生理鹽水，定期生理鹽水沖洗濾器和管路。

2.2.4 嚴密監測濾器凝血情況和監測壓力和血流的變化，特別是濾器和循環凝血征兆的觀察，及早采取有利措施。如壓力進行性增高，可以加大使用抗凝劑的量，增加管路沖洗次數等，以減少濾器凝血。

2.2.5 加強對護士的操作培訓，嚴格執行操作規程，熟練兩種血濾機的特點，掌握和迅速處理各種報警，保證血流通暢，盡快恢復機器正常運轉，減少不必要的停機。合理安排護理人員，盡量讓高年資的護士專人負責，及時發現濾器凝血征象

3 管路內較多的空氣致使CRRT非計劃性下機

3.1 原因分析

3.1.1 管路接頭連接不緊密，引起漏氣。護士操作不嚴謹，沖洗的生理鹽水結束未及時更換，而吸入空氣。

3.1.2 置換液沖和時，沒有排凈袋中殘留的空氣。置換液在加熱過程中產生氣體，靜脈壺過低，護士沒有及時發現。參數設置不合理，置換液剩余量過低。

3.1.2 動脈血流不暢時，空氣從動脈管路進入體外循環。

3.2 護理對策

3.2.1 體外循環的各個管路接頭必須連接緊密，HF400機要組裝，Prismaflex機是成套濾器，潛在連接管處連接不緊密，所以上機時必須重新旋緊一下，以防意外。在26例中只有1例因為管路接頭松出現問題，而有5例卻是由于三通連接不緊密而出現空氣，更多是因為沖洗的生理鹽水結束未及時更換，而吸入空氣。所以我們應加強責任心，注意觀察和護理，沖洗時不能離開機器，結束后要關起三通。

3.2.2 HF400機的置換液是水平放的，容易吸取袋中的空氣，所以置換液沖和時，要排凈袋中殘留的空氣，更換置換液袋時，要輕拍置換液，將空氣往上面聚集排出。而且，選擇時要注意托盤和掛鉤的的余量不同，極易導致意外，所以HF400機的空氣報警就比較多。因此護士要加強責任心，密切監測，及時發現靜脈壺內的空氣，及時處理。

3.2.3 動脈血流不暢時，可以調整管路位置或可以動靜脈反接，注意靜脈壺的水平，避免強制下機。

4 機器故障

4.1 表現 機器黑屏或屏幕死機

4.2護理對策 出現機器黑屏或屏幕死機要立即通知醫生，Prismaflex機出現屏幕死機后，繼續鍵不能啟動時，可以按其它鍵，有時可以重新啟動，處理不好時，要積極配合醫生利用重力原理手動下機，避免血液不能回輸。下機后機器找工程師維修保養，確保工作正常后再使用。

5 斷電

5.1 表現 機器報警，黑屏，停止運轉

5.2 原因分析 電源插頭脫落或停電

5.3 護理對策 我科由于有UPS電源（穩壓電源），所以未出現停電引起的下機，但因為插座上有其它的插頭誤拔或連帶拔出就有3例，所以血濾機的插頭應有單獨的接板，注明標識，規定地方放置，避免碰到。而且Prismaflex機有斷電30s的準備時間，出現斷電后及時接上電源就能避免下機的危險

參考文獻：

[1] 龔輝，張平.連續性血液凈化系統關鍵技術分析[J].醫療衛生裝備.2011，32（3）：91-93.

編輯/王海靜