延續(xù)護理對預防出院腦卒中臥床患者并發(fā)癥的影響

摘要：目的 探討延續(xù)護理對出院腦卒中臥床患者并發(fā)癥的影響。方法 收集2010年6月～2012年6月腦卒中偏癱患者60例，均經治療好轉出院。按隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組各30例，兩組患者均給予常規(guī)出院指導，對照組只進行電話隨訪，解答患者及家屬提出的疑問。觀察組在此基礎上每兩周上門隨訪，隨訪時間為6個月，對兩組患者出院6個月后的并發(fā)癥發(fā)生率進行比較分析。結果 觀察組在出院6個月后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低。結論 延續(xù)護理能有效地減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：延續(xù)護理；出院；腦卒中臥床患者；并發(fā)癥

腦卒中是中老年常見病、多發(fā)病之一，也是死亡率和致殘率最高的疾病，據(jù)報道，全國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬，每年死于腦卒中約150萬人，約70%～80%的幸存者留有不同程度的肢體殘疾和功能障礙[1]，由于經濟等各方面的原因，患者不可能長時間在院康復，腦卒中患者的康復更多的是在家中完成，患者在從醫(yī)院返回家庭的轉移期內，?？谱o理中斷，家庭看護人員通常缺乏相應的醫(yī)學護理知識和看護經驗，尤其是臥床患者易導致各種護理并發(fā)癥的發(fā)生，而延續(xù)性護理模式是將住院護理服務延續(xù)到家庭和社區(qū)，是對患者轉移期間健康問題和對健康需求的關注和應對。強調住院護理計劃和出院護理指導的連貫性和協(xié)調性，并充分發(fā)揮出院護理計劃對居家康復和生存質量的重要性[2]。我科自2010年6月份開始，對30例出院臥床腦卒中患者實施延續(xù)性護理，降低了腦卒中臥床患者并發(fā)癥的發(fā)生率，改善了患者生存質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組腦卒中臥床患者60例，男36例，女24例；年齡49～78歲。入選標準：①均符合1995年全國第四次腦血管病學術會議通過的診斷標準，經頭顱CT或MRI檢查證實為腦卒中；②首次發(fā)?。虎燮c體位，患者臥床；④無嚴重心肺功能或肝腎功能損害。排除標準；①有嚴重心、肝、腎等臟器疾??；②惡性腫瘤、惡性進行性高血壓、呼吸功能衰竭、四肢癱瘓患者。在本院神經內科接受常規(guī)治療和一般護理，出院時病情基本穩(wěn)定，兩組患者一般資料無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法 住院期間，兩組患者均進行相同的常規(guī)護理及健康知識教育。出院時，對兩組患者均進行常規(guī)的腦血管疾病的健康宣教及出院指導；發(fā)放腦血管疾病健康教育處方；建立出院回訪登記本：由責任護士登記患者的姓名、年齡、住址、電話、入院及出院日期、出院時陽性癥狀和體征、出院時存在的健康問題、各種管道名稱及更換時間等；患者出院前日由責任護士告知患者及家屬回訪的目的、意義及時間，取得患者及家屬的配合。患者出院后第1w由責任護士向患者打電話全面了解近期患者的心理、基礎護理及家庭康復訓練指導情況，并進行電話指導及詳細的記錄。觀察組在此基礎上由護士針對電話隨訪存在的問題于第2w對患者進行家庭訪視，對患者進行全面評估，包括患者的心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚情況、飲食、肢體功能情況及有無并發(fā)癥、電話回訪患者存在的問題是否得到解決、有無新的問題出現(xiàn)等，并實施針對性的指導。以后進行家庭訪視1次/月，直至6個月。具體操作步驟如下。

1.2.1心理干預 張振香等[3]調查結果顯示社區(qū)腦卒中患者抑郁發(fā)生率為44.5%，腦卒中后抑郁會減弱患者康復鍛煉的效果，影響患者日常生活活動的參與性和積極性，同時抑郁的發(fā)生會從生理機制上延緩患者神經功能的恢復，心理干預可以使患者獲得對周圍環(huán)境的安全感、積極的認知評價系統(tǒng)以及樂觀向上的心態(tài)[3]。因此，護理人員通過家庭訪視，了解了患者的心理狀態(tài)，應用溝通技術與患者進行有效的溝通，讓其傾訴自己不適，渲泄自己的焦慮及緊張情緒，同時，做好家屬的心理疏導，使其盡心照顧患者、不嫌臟嫌累，并給予患者耐心細致的情感關懷和支持，提高患者的心理承受能力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以積極、樂觀的心態(tài)配合治療及護理。

1.2.2壓瘡預防 了解患者及家屬壓瘡預防相關知識、護理技能掌握情況及是否知曉壓瘡的危害性，示范并教授相關護理技能，具體如下：①壓力、摩擦力和剪切力的聯(lián)合作用是形成壓瘡的主要因素，因此間歇性減除壓力是預防壓瘡發(fā)生的首要措施[4]，可給患者使用氣墊床，并根據(jù)患者皮膚情況確定翻身的時間及次數(shù)，一般每2h翻身1次，必要時每30min翻身1次，翻身時避免拖拉的動作，防止擦傷皮膚，同時懸空骨突處；②保持床單元的平整、干燥、無渣屑，患者出現(xiàn)大小便失禁，立刻更換，用清水擦洗皮膚，保持皮膚的清潔干燥；③留置尿管的患者應防止尿管與尿袋接口處壓在身下；④營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內因，因此還應加強患者機體的營養(yǎng)，有針對性地給予高蛋白、高維生素易消化的飲食。

1.2.3肺部感染預防 首先對患者的居住環(huán)境、營養(yǎng)狀況、家屬預防肺部感染的意識及方法進行全面評估，讓患者及家屬了解引起肺部感染的原因，才能有效的預防肺部感染，然后根據(jù)具體情況進行指導：①房間應清潔、安靜，通風2次/d，通風30min/次，室溫在18℃～22℃，相對濕度50%～60%；②患者長期臥床時患者長時間處于一個體位，易發(fā)生肺淤血、水腫，分泌物增多，而并發(fā)肺部感染[5]，指導家屬每1～2h應協(xié)助患者翻身并叩擊背部，指導患者有效咳嗽，防止痰液沉積肺底；③保持呼吸道通暢是控制肺部感染的關鍵?；颊哳^部抬高取側臥位，保持呼吸道通暢，又有利于口腔分泌物流出[6]；④患者長期臥床時患者胃腸消化功能減退，造成患者營養(yǎng)缺乏，機體免疫力下降，易造成肺部感染，因此還應增加患者的營養(yǎng)，增強機體的抵抗力；⑤卒中患者進食時口腔容易存留食物殘渣，應及時協(xié)助清潔口腔，保持口腔清潔。

1.2.4肩手綜合征預防 肩手綜合是腦卒中患者在恢復期患手突然浮腫、疼痛及患側肩關節(jié)疼痛，并使手的運動機能受到限制，是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥，約占12.5%～32%，正確體位的擺放能有效防止肩關節(jié)損傷，減輕患肢水腫，抑制偏癱的異常運動模式[7]。該并發(fā)癥的預防屬于專科護理的范疇，因此在家庭訪視過程中，應指導患者正確擺放肢體及有效的肢體功能鍛煉：①臥位指導：仰臥位時在患側肩胛下放一軟枕，使患側肩關節(jié)拾高、前伸與健側肩關節(jié)處于同一水平，肘伸直、腕關節(jié)背伸和手指伸開；患側臥位時，后背擠墊一枕頭，使患者軀干稍向后傾，將患側上肢輕輕拖出并置于前伸位，肩關節(jié)屈曲約90°，掌心向上，手指分開；健側臥位時，軀干與床面成90°，胸前放一軟枕，將患側上肢完全置于軟枕上，手心向下，手指伸展；②正確地對癱瘓肢體進行功能鍛煉，可有效降低腦卒中患者肩手綜合征的發(fā)生率，指導患者做患手的主動運動及協(xié)助被動運動，如用健手協(xié)助患手及患側上肢活動，雙手掌心相對10指交叉握手上舉，在空中盡量停留10s再放下，2～3次/d，每次上舉10～15次；被動運動主要包括肩關節(jié)的屈伸、內外旋、內外展，直臂上舉前伸，肘關節(jié)的屈伸、腕、指關節(jié)的活動及背屈，被動運動2次/d，20min/次；③使用按摩療法，有推法、按法、揉法、捻法、拍打法。按摩順序應由遠心端到近心端，原則上應先輕后重，由淺及深，由慢而快，2次/d，15～20min/次；④采用意念療法即利用運動意念[8]使患者損害的運動神經傳導通路重新建立，即用意志支配發(fā)出神經沖動，使癱瘓肌肉收縮，然后做助力運動，主動運動2次/d，不少于20min/次。

1.2.5足下垂的預防 家庭訪視時：①應觀察踝關節(jié)的擺放是否正確，踝關節(jié)的被動運動是否到位，并加以指導及示范：患者平臥位時，癱瘓下肢的踝關節(jié)應保持背屈中立位，使足底與床面垂直，足尖向上，保持踝關節(jié)處于功能位，要避免重物壓迫足部；患者患側臥位時，癱瘓側的膝部應墊軟枕，使下肢處于功能位。踝關節(jié)的被動活動3次/d，20～30min/次，如踝關節(jié)的背屈運動：操作者一手托住膝部的后方，一手掌托住足跟，利用前臂力量向前上方壓足底以使踝關節(jié)充分背屈，維持數(shù)秒。再從足踝關節(jié)到趾間關節(jié)做屈曲和伸展活動，要求活動充分，合理適度，操作完成后宜按摩腿部以放松肌肉；②有報道[9]溫熱療法能有效的預防足下垂的發(fā)生，其原理是應用物理性能，使組織溫度升高后再降低，促進炎癥物質及代謝廢物的吸收與溶解，促進局部血液循環(huán)，增強局部血管神經營養(yǎng)，從而防止因肌肉攣縮而導致的足下垂。方法為：準備兩只泡足的水槽，先將雙足用38℃～40℃的溫水中浸泡5～10min，再用15℃～20℃冷水浸泡5～10min，反復浸泡雙足3次，先以溫水開始，后以冷水結束，早晚各1次/d。

1.3評價指標 觀察6個月后兩組并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組并發(fā)癥的發(fā)生明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。見表1。

3 討論

3.1腦卒中出院患者延續(xù)護理的開展，提升了優(yōu)質護理服務的內涵。隨著優(yōu)質護理服務的開展，護理的服務內涵和職能范圍在不斷擴大，在傳統(tǒng)意義上，患者出院便意味著患者與醫(yī)院的治療關系結束，患者出院后，只能通過回院復診或簡單的電話回訪才能得到相關的醫(yī)療和護理信息，這種護理模式難以滿足患者的健康需求。延續(xù)護理是指護理服務從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，不受出院的限制，對出院患者提供便捷、連續(xù)、完整的護理服務，形成了醫(yī)院-家庭無縫隙全程護理服務模式，患者回家后得到了和住院時一樣的優(yōu)質護理，有了安全感，優(yōu)質護理服務的內涵得到進一步提升。

3.2延續(xù)性護理服務降低了腦卒中臥床患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者生活質量，減輕了家庭和社會的負擔。由于腦卒中臥床患者病程長，恢復慢，生活不能自理，易出現(xiàn)壓瘡、呼吸道感染、肩手綜合征、足下垂等各種并發(fā)癥，甚至可以危及患者的生命，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術水平的日益改善，腦卒中患者的病死率雖然大大降低，但因受到我國人口老齡化和經濟發(fā)展水平的制約，大部分患者出于經濟和人力等方面因素的影響，往往不能實現(xiàn)長期住院康復，而更多生活不能自理的患者則是帶著殘疾返家康復，在此階段的健康問題得不到相關部門的有效保障和指導，那么無形間給患者的家庭以及整個社會都帶來沉重的壓力和負擔[10]。劉紅香等[11]研究顯示，腦卒中患者出院后，患者及及家屬在基礎、康復、心理護理等方面需求較大。通過對腦卒中臥床患者實行延續(xù)性護理，護人員定期進行家庭訪視和護理技能指導，使出院后的患者在疾病恢復過程中得到持續(xù)性的專科護理和康復指導，從而鞏固和保證了患者的整個康復治療安全性。本研究中實驗組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，壓瘡的發(fā)生率由36%降至6%，肺部感染的發(fā)生率由20%降至3%，肩手綜合征的發(fā)生率由50%降至1%，足下垂的發(fā)生率由33%降至6.7%，減少了患者痛苦，也減輕了患者的經濟負擔，值得推廣應用。

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