人工腹水在膈下肝癌消融時的應用與安全評估

摘要：目的 探索中心靜脈導管人工腹水在膈下肝癌微波消融中的應用與效果。方法 前瞻性地將我院2013年3月～2014年3月患有膈下肝癌的患者隨機分成A、B兩組。A組12例，在CT引導下采用中心靜脈導管人工腹水后行經皮肝腫瘤微波消融術；B組11 例，在CT引導下直接行經皮肝腫瘤微波消融術。比較兩組患者術中、術后的疼痛程度、單次消融持續時間和術后住院時間，術后的發熱、肝包膜下血腫、胸腔積液和肝功能損害的發生率，以及腫瘤的完全消融率。結果 中心靜脈導管人工腹水后可顯著減輕術中、術后的疼痛程度（P<0.01），提高患者消融時的耐受性，故可增加單次消融持續時間（P<0.01），同時因為術后疼痛更輕而減少術后的住院時間（P<0.01）。結論 中心靜脈導管人工腹水后在CT引導下經皮肝微波消融膈下肝癌的手術條件相對簡單。其能提高患者對消融性疼痛的耐受，增加單次消融時間和完全消融的效果，以及減少了并發癥的發生。

關鍵詞：肝癌；微波消融；腹水；人工；中心靜脈導管

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，診斷時80%以上為肝癌晚期，無手術切除機會。對于不適宜接受肝切除術的肝癌患者，微波消融治療是一種重要的安全、有效的治療方法[1]。但是位于膈下的肝癌消融仍被認為是一個難點。膈下肝癌常因肺的遮蓋而影響腫瘤在超聲下顯示，難以準確穿刺和精準消融。本研究在非全身麻醉下采用中心靜脈導管人工腹水，在CT引導下經皮肝穿微波消融膈下肝癌，取得一定的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1入組標準 ①膈下肝臟腫瘤距離被膜≤1.0cm；②單發結節直徑≤5.0cm；多發結節腫瘤數目≤3個、最大直徑≤3.0cm；③凝血功能：血小板≥4.0×109/L 、凝血酶原時間≤25.0s；④肝臟功能Child-pugh分級均為A級；⑤有合適的經皮穿刺路徑；⑥每位患者肝內病灶經組織病理學診斷為原發性肝癌；⑦所有患者均已簽署手術知情同意書。

1.1.2材料與分組 于2013 年3月～2014年3月在贛南醫學院第一附屬醫院腫瘤科收治的膈下肝癌患者23例。所有病例均行TACE術1～2次，術后1個月復查CT，腫瘤內部碘油沉積較滿意時再行微波消融術，通過減少瘤內血流以降低\"熱沉效應\"，增加瘤內與瘤周的溫度，以提高腫瘤完全消融率。同時，根據在CT引導下是否采用中心靜脈導管制造人工腹水將患者分為A、B兩組。A組：在CT引導下采用中心靜脈導管制造人工腹水后行經皮肝穿腫瘤微波消融術；B組：在CT引導下直接行經皮肝穿腫瘤微波消融術。兩組之間在性別、年齡、肝硬化和腫瘤數目及直徑等方面均無明顯差異（見表1）。

1.1.3設備 億高微波消融儀（南京億高微波系統工程有限公司）；CT（美國GE公司 ProSpeed SX Advantage）；心電監護儀（深圳市金科威實業有限公司）；中心靜脈導管包（廣東百合醫療科技有限公司）。

1.2方法

1.2.1 CT定位 于患者相應體表處貼好體表金屬線，通過CT掃描確定腫瘤穿刺路徑和穿刺深度。

1.2.2人工腹水的方法 在利多卡因注射液局部皮下麻醉下，手持穿刺針沿CT定位穿刺點垂直進針，當患者有明顯針刺樣疼痛時，提示針尖已到達壁層腹膜，調整針尖斜切面與肝臟表面平行，囑患者屏住呼吸，稍進針有突破感后，注入5ml生理鹽水，如無阻力提示針尖進入腹膜腔內，據腫瘤消融部位，迅速導入導絲于腫瘤附近，置入中心靜脈導管，CT復查導管位置于腫瘤附近即可。

1.2.3麻醉方法 皮膚、皮下組織和肝包膜予利多卡因注射液適量行全程局部浸潤麻醉。并在術前20min，予地西泮注射液10mg肌肉注射鎮靜、地佐辛注射液5mg和鹽酸嗎啡注射液10mg肌肉注射鎮痛治療。

1.2.4微波消融方法 手持冷循環微波刀沿CT定位穿刺點，并據定位時測得的進針方向和距離穿刺膈下肝腫瘤， CT顯示冷循環微波刀位置正確后，予生理鹽水1000ml～2000ml經中心靜脈導管注入腫瘤周圍，復查CT示膈下腫瘤外周有≥1cm深的積液時，開始予微波消融，微波消融功率設定60W，單次消融時間設定為10min，消融結束后復查CT明確有無腫瘤出血，并盡量將人工腹水抽取引流干凈并予拔管（見圖1與圖2）。

1.3觀察標準 術中疼痛和術后疼痛為患者術中和術后的最大疼痛程度，以NRS評分表評估；單次消融持續時間為消融開始至患者因疼痛不能耐受停止消融的時間；術后發熱為術后體溫≥37.3℃時；肝包膜下血腫為消融結束后復查CT顯示肝包膜下有明顯積血；胸腔積液為術后4d攝胸部X線片觀察胸腔內有液體；腫瘤完全消融為在腫瘤消融治療結束30d復查肝臟增強CT，病灶完全低密度且無增強，否則為腫瘤不完全消融；術后第3d復查肝功能，有損害但Child-pugh分級仍在A級為輕度損害，在B級為中度損害，在C級則為重度損害；術后住院時間即為術后第1d至出院當天的時間。

1.4統計學分析 實驗數據均用SPSS 16.0軟件包進行統計學分析。計量資料數據用（x±s）表示，比較采用t檢驗分析；率的比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

肝癌微波消融治療的并發癥主要有術中與術后疼痛、發熱、肝包膜下血腫、胸腔積液和肝功能損害等，癥狀輕微，多可耐受。

2.1中心靜脈導管置入后人工腹水可顯著減輕術中、術后的疼痛程度（P<0.01），提高患者消融時的耐受性，故可增加單次消融持續時間（P<0.01），同時因為術后疼痛更輕而減少術后的住院時間（P<0.01）（見表2）。

2.2中心靜脈導管置入后人工腹水未能減少術后肝包膜下血腫、發熱、胸腔積液和肝功能損害等并發癥（P均>0.05）。此外，也沒有提高腫瘤完全消融率（P>0.05），但中心靜脈導管置入后人工形成胸、腹水后肝癌完全消融率可達93.75%，未人工形成胸腹水組僅為71.43%（見表3）。

3 討論

消融治療是近年來發展的一種惡性腫瘤局部治療的新方法[2]，具有侵襲性低、對機體影響小的特點。對肝癌，單一的TACE術控制率低，常常難于根治。有研究報道，對于≤7CM的肝癌，TACE-RF比RF更能延長患者的總生存期和腫瘤復發生存期。尤其是小肝癌，射頻消融治療與手術切除相比存活率和復發率無明顯差異[3]，甚至局部療效和3年生存率與手術切除相近[4]。但當肝癌位于膈下時，微波消融就存在一定的局限性。在超聲引導下難于精確定位穿刺，消融不全是腫瘤復發的根源，消融完全又容易損傷周圍的臟器[5]。為此，方和平等[6]采用超聲引導在腹腔鏡下人工形成胸水、腹水后進行膈下肝癌的消融，取得較好療效，減少了并發癥。但是，在氣管插管全身麻醉時行腹腔鏡下肝癌消融治療的手術條件要求高，從而手術的難度、風險，以及住院治療費用。

為使膈下肝癌消融完全且減少相鄰臟器的損傷，利用水的比熱大、受熱易對流的特點，本研究前瞻性隨機對照地進行了在非全身麻醉下采用中心靜脈導管人工腹水，在CT引導下經皮肝穿微波消融膈下肝癌治療的探索。本結果顯示，中心靜脈導管置入人工腹水后，術中、術后的疼痛程度有顯著減輕（P<0.01）。可能與人工腹水的\"熱沉積效應\"有關，因減輕膈肌和壁層腹膜的熱損傷。同時因消融性疼痛明顯減輕，提高了患者的消融耐受性，進而增加了單次消融持續時間（P<0.01）。有研究報道，通過人工胸、腹水的輔助能顯著提高膈下肝癌的完全消融率[6]；本結果顯示，中心靜脈導管置入后人工腹水后肝癌完全消融率可達93.75%，無腹水組僅為71.43%，結果較為一致，但未顯示相似的結論（P>0.05），可能與本研究樣本量較小有關，有待進一步研究。

臨床觀察顯示，肝癌患者消融后疼痛多在術后第3d更為明顯，嚴重影響生活質量。術后疼痛是延遲出院的主要因素。因人工腹水的\"熱沉積效應\"使得患者術后疼痛更輕，能顯著減少術后的住院時間（P<0.01），間接減少了住院費用。除疼痛外，發熱和肝功能損害是消融后的后主要并發癥，人工腹水后并未減少（P均>0.05），與微波消融直接損傷肝臟和腫瘤壞死吸收有關，但多為中低熱和輕度肝功能損害，對癥治療后可緩解。此外，肝包膜下血腫和胸腔積液等少數并發癥也未見明顯差異（P均>0.05）。

綜上所述，中心靜脈導管人工腹水在CT引導下經皮肝穿微波消融膈下肝癌具有一定的優點。手術條件簡單，手術風險更小；通過CT引導，可避免肺與腸道內氣體對影像的干擾，減少對毗鄰組織與器官的誤消融；還能提高患者對消融性疼痛的耐受，增加單次消融時間和腫瘤完全消融率，以及減少相關并發癥，從而縮短住院時間和減少住院費用。因此，只要穿刺置管技術嫻熟，值得推廣。

參考文獻：

[1]Lee KF， Hui JW， Cheung YS， et al. Surgical ablation of hepatocellular carcinoma with 2.45-GHz microwave： a critical appraisal of treatment outcomes[J]. Hong Kong Med J，2012，18（2）：85-91.

[2]Yu J， Liang P， Yu XL .et al. US-guided percutaneous microwave ablation of renal cell carcinoma： intermediate-term results[J]. Radiology，2012，263（3）：900-908.

[3]陳敏山，李錦清，梁惠宏，等.經皮射頻消融與手術切除治療小肝癌的療效比較[J].中華醫學雜志，2005，85（2）：80-83.

[4]呂明德，匡銘，梁力建，等.手術切除和經皮熱消融治療早期肝癌的隨機對照臨床研究[J].中華醫學雜志， 2006，86（12）： 801-805.

[5]Livraghi T， Goldberg SN， Lazzaroni S， et al. Small hepatocellular carcinoma： treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection[J]. Radiol， 1999，210（3）：655-661.

[6]方和平，潘衛東，林楠，等.腹腔鏡下人工胸、腹水在特殊部位肝癌熱消融中的應用[J].中華臨床醫師雜志， 2009，3（7）：1106-1112.編輯/哈濤