雙氯芬酸鈉結合宮腔鏡刮宮術診療子宮內膜息肉應用研究

摘要：目的 探討雙氯芬酸鈉用于宮腔鏡檢查指導刮宮術治療子宮內膜息肉中的應用價值。方法 采用隨機分組法將廣豐縣婦幼保健院2010年1月～2013年12月收治的120例無手術禁忌癥的子宮內膜息肉患者需行宮腔鏡檢查指導刮宮術的隨機分為觀察組（60例）和對照組（60例）。觀察組：術前直腸內放置雙氯芬酸鈉栓50mg，10min后手術操作。對照組：采用分散注意力的心理安慰療法，手術按常規進行，比較兩組臨床效果。結果 觀察組鎮痛、宮頸擴張效果顯著優于對照組。結論 雙氯芬酸鈉栓用于宮腔鏡檢查指導刮宮術治療子宮內膜息肉是安全、有效、經濟、簡便易行的方法，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：雙氯芬酸鈉栓；宮腔鏡；子宮內膜息肉

子宮內膜息肉（Endometrial polyp，EP）是子宮內膜表面的良性細小突起組織，是子宮內膜基底層的局限性增生，有蒂突向宮腔，由分布不規則的內膜腺體和間質組成。EP主要癥狀是經量增多、異常的子宮出血及不孕。隨著宮腔鏡的應用，EP的確診率大大提高，并得到有效的治療，宮腔鏡直視下指導刮宮術治療EP是一種療效可靠、安全、簡便的治療手段。如何減輕治療給患者帶來的痛苦一直是醫師探討和關注的問題。我院將雙氯芬酸鈉栓用于宮腔鏡檢查指導刮宮術治療EP，取得較顯著的臨床效果。現將此期間患者的使用效果做回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年12月在江西省廣豐縣婦幼保健院行陰式B超提示宮腔占位：子宮內膜息肉可能的患者總計168例，自愿行宮腔鏡檢查指導刮宮術治療的患者120例，其中單發子宮內膜息肉直徑≤15mm63例，直徑>15mm或多發性子宮內膜息肉57例。宮腔鏡診斷子宮內膜息肉參考夏恩蘭等主編的《婦科內鏡學》為據。按隨機編號分為兩組：觀察組60例，術前直腸內置入雙氯芬酸鈉栓50mg，10min后手術操作；對照組60例，采用分散注意力的心理安慰療法，不用任何藥物，手術按常規進行。兩組患者年齡、孕產次、體重及身高比較無顯著差異，見表1。

1.2病例納入標準 ①患者術前常規行婦科檢查、白帶常規檢查、血常規檢查、凝血四項檢查、肝腎功能及心電圖檢查，結果均無手術禁忌癥；②患者生命體征平穩，無重度貧血及休克癥狀，無合并冠狀動脈疾病、高血壓、心臟病及肺心病；③超聲檢查提示宮腔占位：子宮內膜息肉可能（其中單發子宮內膜息肉直徑≤15mm63例，直徑>15mm或多發性子宮內膜息肉57例）；④無宮腔鏡手術禁忌癥。

1.3方法

1.3.1器械與藥品 宮腔鏡采用沈大公司生產的直管型硬性宮腔鏡檢查，外鞘直徑10mm；雙氯芬酸鈉栓每粒50mg，由湖北東信藥業有限公司生產；膨宮介質為0.9﹪氯化鈉注射液，由江西科倫藥業有限公司生產。膨宮壓力為100～110mmHg。

1.3.2手術操作方法 于月經干凈后3～7d（周期紊亂者選擇在陰道流血停止或減少時）進行手術。術前直腸內放置雙氯芬酸鈉栓50mg，10min后手術操作。患者排空膀胱后取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，以5～9號擴宮棒按順序逐步擴張子宮頸，將宮腔鏡置入宮腔，待膨宮滿意、膨宮液轉清后作全面檢查，依次觀察子宮頸管、前壁、后壁、宮底等部位，確定息肉的位置、大小、數量、形狀，用刮匙按宮腔鏡提示的息肉所在位置搔刮，直至宮腔鏡檢查病灶組織清除干凈。所有病例的離體組織均送病理檢查。由專人記錄患者生命體征、宮頸擴張情況、手術時間、出血不良反應及手術者滿意度。

1.4效果評定標準

1.4.1鎮痛效果評定 根據受術者表現，按照國際疼痛分級進行評分，分為三級[1]。Ⅰ級：患者感輕微疼痛，安靜配合手術；Ⅱ級：患者術中感疼痛明顯，但可忍受完成手術；Ⅲ級：患者術中感疼痛劇裂，無法耐受，拒絕手術。Ⅰ、Ⅱ級為有效，Ⅲ級為無效。

1.4.2宮頸擴張程度評定 使用雙氯芬酸鈉栓后測量宮頸擴張程度，本研究僅需擴張至7號即可。顯效：7號擴宮棒無阻力通過，有效：7號擴宮棒稍有阻力通過，無效：5號擴宮棒不能通過。

1.5隨訪 手術后第1個月、第2個月及第3個月各隨訪1次，了解陰道流血及月經情況，常規行陰式B超檢查子宮及附件情況。120例患者中有5例患者術后僅隨訪1次，有12例患者術后隨訪2次，余均完成3次隨訪。

1.6統計學方法 計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組鎮痛效果觀察組總有效率顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組宮頸擴張效果 觀察組宮頸擴張明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3術中出血量及不良反應 觀察組的出血量為（29.5±0.48）ml，對照組為（30.6±0.46）ml，兩組出血量差異無統計學意義（P值>0.05；不良反應觀察組術后口干3例，無1例發生不同程度的惡心、嘔吐、心率緩慢癥狀，對照組有12例發生不同程度的惡心、嘔吐、心率緩慢癥狀，差異有統計學意義（P<0.05）。所有患者術后無1例感染、大出血、子宮穿孔、宮腔粘連、水中毒等并發癥發生。

3討論

EP是子宮內膜基底層的局限性增生，有蒂突向宮腔，由少量致密的纖維結締組織組成的間質、管壁較厚的血管以及子宮內膜腺體組成，其病因不明。EP根據組織學類型分為以下4種類型[2]：①腺性息肉（glandular polypus）：外表像正常子宮內膜，由基底層生長而來，間質是疏松纖維，腺體沒有囊性擴大：②腺囊性息肉（cystic glandular polypus）：間質纖維化程度比囊性增殖的腺體要重，其余各點相似；③腺瘤性息肉（adenomatous polypus）：鏡下可見腺體高度增生，數目明顯增多，呈背靠背現象，間質明顯減少，腺上皮呈復層或假復層排列，或呈乳頭狀突入腺腔，單一息肉有腺瘤樣增殖預后較好，若呈彌漫性的腺瘤樣增殖則預后不佳；④纖維性息肉（fibroid polypus）：代表腺體息肉退化的形式，多發生于老年婦女，一般腺體較少，間質含密集膠原的纖維束，并含有平滑肌，表明這些息肉來自基底層的局部增殖，血管較豐富。

有資料報道[3]EP發病年齡多見于35歲以上，約為23%，35歲以下EP的發病率約為3%，絕經后婦女約為31%。EP形成的原因可能與炎癥疾病、內分泌紊亂，特別與雌激素水平過高有關。息肉多數與未成熟的子宮內膜有關，子宮內膜不同部位雌激素水平不同，造成對雌激素受體效應的差異，以致局部內膜呈現過度增生而形成息肉，其周圍其他內膜往往表現為息肉樣增生。大多數小的EP缺乏臨床表現，大的EP主要表現為不規則陰道流血、經期延長，月經間期出血及不孕等。

EP會癌變已被證實，有文獻報道Ben-Arie等[4]對430例宮腔鏡檢查發現內膜息肉的病例進行回顧性分析，發現癌前病變為3.3%，癌變率為3%，高齡絕經、息肉直徑>15mm是癌前或癌的相關因素。

EP治療目的為摘除息肉、消除癥狀、減少復發以及改善生育結局。有癥狀的EP尤其是處于生育期年齡的婦女一般建議手術治療為主。手術方式包括刮宮、宮腔鏡下息肉去除術和子宮切除術。傳統的刮宮為盲視手術，會導致EP的殘留，據報道約有50%的復發率。宮腔鏡是目前唯一可以直視宮腔的儀器，具有不開腹、定位準確、創傷小、出血少、恢復快、保留生育能力，患者滿意度高、明顯降低復發率等優點，使得宮腔鏡成為診斷和治療EP的金標準[5，6]。EP首選治療方案為宮腔鏡下息肉摘除術，但在沒有電切鏡的情況下，本研究報道經宮腔鏡檢查后指導刮匙直接刮取是有效的。

EP患者在接受宮腔鏡手術中時疼痛是由于擴宮所引起，同時與患者精神緊張、不能耐受宮頸擴張、牽拉和膨宮有關。本文作者與術前向受術者肛門內置入雙氯芬酸鈉栓50mg，有效地起到了鎮痛效果，明顯減輕了不良反應。雙氯芬酸鈉栓是一種衍生于苯已酸類的非甾體消炎鎮痛藥，其作用機理主要是通過環氧已酶和脂氧化酶的雙重抑制作用以及調控細胞內花生四烯酸含量，從代謝途徑上減少前列腺素等炎癥和疼痛介質的釋放[7]。直腸給藥吸收快、安全，0.5～2h可達峰值，藥物半哀期約2h，在約50%在肝臟代謝，40～65%從腎排出，35%從膽汁、糞便排出，長期應用無蓄積作用。肛門內放置通過粘膜吸收直接作用靶器官，方法簡便有效，減少腸道不良反應，更好抑制迷走神經反射，提高了手術安全性，縮短了手術時間。此種方法安全、有效、經濟、簡便易行，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]楊瑰艷.米索前列醇在絕經婦女取宮內節育器時的應用[J].中國婦幼保健雜志，2012，27（8）：1185.

[2]楊菁，徐望明，龍文主編.宮腔鏡診斷與手術圖譜[M].北京：人民衛生出版社，2007：19-30.

[3]Clark TJ，Khan KS，Gupta JK.Current practice for the treatmeat of benign intrauterine polyps：a national questionnaire survey of consultant gynaecologist in UK[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002，103（1）：65-67.

[4]Ben-Arie A，Goldchmit C，Laviv Y.et al.The malignant potential of endometrial polyps[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004 ，115（2）：206-210.

[5]Fernandez-Parra J，Rodriguez Oliver A，Lopez Criadr S，Parrilla Fernandez F，Montoya Ventoso F.Hysteroscopic evaluation of endometrial polyps[J].Int J Gynaecol Obstet，2006，，95（2）：144-148.

[6]Bakour SH，Jones SE，O，Donovan P.Ambulatory hysteroscopy：evidence-based guide to diagnosis and therapy[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2006，20（6）：953-975.

[7]解斌.實用新藥手冊[M].北京：人民衛生出版社，1999：377.

編輯/申磊