促宮頸成熟終止晚期妊娠的研究

摘要：目前隨著醫療條件的改善，社會因素的影響及手術安全性的提高，部分醫院剖宮產率達50%以上[1]，在剖宮產率居高不下，醫療費用持續攀升的今天，找出一種安全、有效、經濟的引產方法非常有意義，宮頸成熟度是晚期妊娠引產能否成功的關鍵體征，同時也是影響引產效果的關鍵因素。在產科臨床工作中，對于宮頸不成熟需要引產的孕婦，應先采用促宮頸成熟方法促使宮頸成熟。宮頸成熟是自然臨產前的生理過程，通過宮頸變軟，縮短，抗張能力下降等變化，使分娩順利完成，因此促宮頸成熟是引產成功的前提條件[2]。該文對孕晚期促宮頸成熟的方法進行綜述。

關鍵詞：產科；促宮頸成熟；引產方法 縮宮素促宮頸成熟：縮宮素是世界范圍內最常用的引產藥，縮宮素通過與縮宮素受體結合發揮作用，能夠增加子宮肌張力和增強收縮能力，強化子宮收縮頻率；優點是對胎兒沒有直接作用，不通過胎盤，局限性是劑量依賴的副反應（過強刺激或子宮破裂，胎兒宮內窘迫，水中毒）[3]，且需要靜脈用藥，專人管理，定時調劑量，速度慢，時間長，個體差異大。促宮頸成熟至少需要48～72h，住院時間的延長容易使產婦對自然分娩產生焦慮，懷疑和疲勞，失去了信心和耐心。

普貝生促宮頸成熟普貝生即地諾前列酮栓，是1995年經美國FDA批準用于妊娠晚期促宮頸成熟的前列腺素E2陰道栓劑，它通過控釋系統以0.3mg/h的速度釋放前列腺素E，激活內源性前列腺素產生，達到促宮頸成熟作用。是目前歐美國家促宮頸成熟藥物的首選制劑并證實安全有效，其作用機理為：①增加宮頸細胞外基質中水分與透明質酸含量使宮頸釋放多種膠原溶解酶并降解膠原纖維；②增加子宮平滑肌細胞間縫隙連接，增加其對縮宮素的敏感性；③增加內源性前列腺素E2的釋放，使宮頸平滑肌松馳而易于擴張。該藥持續時間長達12h，大多數孕婦在置入陰道后12h內能促宮頸成熟及分娩，放置后臥床休息30min即可自由活動，如出現宮縮過強，可立即取出藥物，增加了自然分娩的順應性，降低了因社會因素的剖宮產率。張文英等發現，控釋地諾前列酮陰道栓劑用于足月妊娠促宮頸成熟及引產安全有效[4]。張秀興等發現，控釋地諾前列酮栓能有效促進宮頸成熟，縮短臨產時間，增加陰道分娩率，可較安全用于臨床，但費用昂貴。

米索前列醇促宮頸成熟米索前列醇為前列腺素E1類似物，促宮頸成熟機制與地諾前列酮類似，米索前列醇較地諾前列酮便宜，不需冷藏，易于保存、作用時間長、使用方便，但存在以下缺點：①個體對米索前列醇的反應差異大，劑量難掌握；②米索前列醇引起宮縮過強或者過頻，易造成急產、胎盤早剝、子宮破裂、新生兒窒息，甚至羊水栓塞等嚴重并發癥，嚴重威脅母兒生命；③國內在個別省份已禁止米索前列醇用于孕晚期的引產。

水囊促宮頸成熟充盈的低壓水囊使子宮下段蛻膜發生剝離，引起蛻膜內分解微粒破裂，釋放磷脂酶A，作用于磷脂，形成花生四烯，刺激前列腺素的分泌，誘發宮縮。此外，水囊張力較大，對宮頸造成一定機械性壓力，使得宮頸變軟、變短；子宮下段發生機械擴張作用，通過交感神經傳至下丘腦，使垂體釋放縮宮素，加強宮縮，促過產程進展，避免了滯產發生，縮短了總產程，使分娩得以順利進行。常見的水囊有：①Foley水囊：由14F-26F導尿管和30～80ml可注水球囊組成，置于宮頸內口，引產至分娩用時9.6～22.4h，成功率65%～82%。國內也可見自制水囊由14F-26F導尿管和雙層安全套組成，注水150～300ml，效果類似；②國外報導羊膜外鹽水注射（EASI），類似Foley水囊，在30ml水囊擴張宮頸內口后以30～40ml/h持續于胎膜外注入常溫生理鹽水。Lin等比較EASI和Foley水囊在引產時間、轉剖宮產率未見顯著差別；③雙球囊：Atad等首先報道使用雙球囊（Atad水囊）引產，將球囊分別置于宮頸內口、外口，交替注水擴張球囊至于100ml，12h后取同出，引產至分娩平均用時間18.9h。Atad等報道對250例使用Atad水囊引產，在改善Bishop評分，減少引產時間上效果優于單獨使用縮宮素引產，但pennel等對共330例初產婦隨機比較Atad水囊、Foley水囊和地諾前列酮引產效果未見顯著差別。

綜上所述，子宮頸不成熟是影響足月妊娠引產成功及剖宮產率上升的重要因素，目前用于妊娠晚期促宮頸成熟的方法，主要分為藥物和水囊兩大類，對于宮頸成熟，評分大于6分的產婦，應用小劑量縮宮素靜脈滴注，引產效果明顯，但在宮頸不成熟時引產效果不好。米索前列醇因其副作用較大，臨床已很少使用。低壓水囊引產符合生理產程改變，用于足月妊娠促宮頸成熟及引產效果好，取放方便，無明顯不適，且價格低廉，操作簡單，特別適合基層醫院使用，對于因各種原因需要促宮頸成熟終止晚期妊娠的產婦可根據自身條件及就診醫院條件，綜合考慮，選擇適合自己的引產方法。

參考文獻：

[1]胡婭莉，王志群.宮頸成熟與引產[J].中國實用婦科與產科雜志，2002，18（5）270.

[2]ACOG Technical Bulletin[Z].Number 217，Decenmber，1995.

[3]Cunningham FG.Williams obstetrics[M].23 rd ed.New York（NY）McGraw Hill，2010：22.

[4]單家治，尹福波，孫學梅，等.低宮頸評分引產方法的探討，[J]中華醫學雜志，1990，70：389.

編輯/哈濤