糖尿病性視網膜病變玻璃體積血的手術治療分析

摘要：目的 探討糖尿病性視網膜病變引起玻璃體積血的手術治療情況及早期手術的意義。方法 58例（59眼）行玻璃體切除術，部分聯合晶狀體切除、環扎或視網膜復位術。對其臨床效果進行分析、評價。結果 術后46眼視力明顯提高，達到有用視力。結論 玻璃體切除手術已成為治療糖尿病眼底并發癥的主要手段之一，術后視力恢復好，并發癥少。

關鍵詞：糖尿病；視網膜病變；玻璃體積血；玻璃體切除術

玻璃體積血是臨床常見的眼科疾病。它不僅可以引起視力下降甚至致盲，還可以導致眼組織破壞，引起眼球變形。國內資料顯示，糖尿病性視網膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是非外傷玻璃體積血的主要原因[1]。目前，對于DR導致的玻璃體積血，玻璃體切除術仍是最有效的治療手段。眼科預防性檢查和及時手術治療能有效防止失明的發生。回顧性分析我院眼科2012年3月～2013年12月共收治的DR玻璃體大量積血且視力嚴重低下的患者58例（59眼），行玻璃體切除術治療。

1資料與方法

1.1一般資料 男性DR患者38例，女性DR患者20例，年齡38～72歲，平均（63.7±13.6）歲。其中單眼57例，雙眼1例，右眼33例，左眼26例。病程20d～16個月，平均2.6個月。患者術前經過全身常規檢查以及視力、眼壓、裂隙燈、檢眼鏡、三面鏡和眼部B超檢查。

1.2玻璃體積血分級 按照玻璃體混濁程度，參考Ziemianski（1980）的4級分級方法。①I級：少量積血但不影響眼底觀察。②II級：眼底紅光反射明顯，或上方周邊部見視網膜血管。③III級：部分眼底有紅光反射，下半無紅光反射。④IV級：眼底無紅光反射。

1.3術前檢查 58例（59眼）均以玻璃體大量積血為手術指征而住院治療，積血程度為III-IV級。其中6例眼部B超顯示有視網膜脫離。術前視力檢查：0.02～0.05者6眼，數指者15眼，手動者21眼，光感者17眼。患者手術當日晨空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。

1.4方法 采用美國Alcon Constellation玻切機，經睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體切除[2]。由前向后，由中心向周邊逐步切除積血的玻璃體，視情況切除玻璃體腔內機化的條索和增生的膜組織。然后用笛針吸除視網膜前的積血或行視網膜前膜剝離。有視網膜新生血管和無灌注區者，行眼內激光光凝；檢查網膜有無裂孔，有裂孔者行激光光凝封閉，對無法光凝的裂孔行內放液、鞏膜外冷凝。對<40歲患者，在開始玻切術前于鞏膜表面兩直肌之間行預置縫線，并放置3㎜寬鞏膜環扎帶。有4眼因晶狀體明顯混濁行晶狀體摘除或晶狀體切除。玻璃體腔內填充硅油或注入膨脹氣體17%C3F8。術后常規結膜下注射慶大霉素和地塞米松，典必殊眼膏包扎術眼。

2結果

2.1術后視力 在59眼中，術后46眼（77.9%）視力提高，8眼視力不變，5眼視力下降。視力<0.02者13眼，0.02～0.04者21眼，0.05～0.08者15眼，0.1～0.5者9眼，>0.5者1眼，視力達0.6。

2.2手術并發癥 ①復發性玻璃體積血2眼；②并發性白內障或白內障加重4眼；③暫時性眼壓升高3眼；④醫源性裂孔1眼。

3討論

3.1玻璃體積血手術時機 Turner等認為，如果糖尿病患者眼底新生血管不進行處理，有27%的患者在5年內會發生玻璃體積血[3]。本組患者治療結果表明，大多數玻璃體積血患者經玻璃體切除手術后，視力顯著提高。本文58例（59眼）手術成功率為77.9%。自從玻璃體切除術開展以來，隨著技術的發展和完善，以成為治療玻璃體積血的主要方法。通過玻璃體切除術，可以切除積血和混濁的玻璃體，恢復屈光介質的透明性；防止積血對眼球的破壞作用和增生性玻璃體視網膜病變的形成；防止血液對視網膜的毒性作用。同時注入不同的眼內填充物，使視網膜展平，恢復眼內壓，減少視網膜脫離的發生。早期玻璃體切除術治療玻璃體大量積血對保持和改善視功能、預防和減少牽引性視網膜脫離的發生有肯定的效果[4]。玻璃體切除術不僅能立即清除玻璃體積血和新生血管膜，而且可解除玻璃體對視網膜的牽拉，預防黃斑水腫和皺褶。同時，對于需要激光光凝的患者，手術中可行眼內激光光凝，促使新生血管的消退或防止新生血管的產生，從而減少玻璃體再積血的機率及新生血管性青光眼的發生。再者，早期玻璃體切除，纖維血管膜與視網膜的粘附比較松，分離和剪切比較容易，視網膜較厚，仍富有彈性，操作時不易發生醫源性裂孔；黃斑功能永久性改變尚未形成，有利于視功能的恢復。因此，我們認為玻璃體積血患者經藥物治療1～2個月仍不吸收者，應考慮行玻璃體切除手術。手術前應常規行眼部B超檢查，了解視網膜情況，一旦B超提示有視網膜脫離者，應盡早手術。

3.2玻璃體手術并發癥問題 玻璃體切除術后常見的并發癥有醫源性裂孔、繼發性或并發性白內障、復發性玻璃體積血、術后高眼壓、術后眼內感染等[5]。為防止術后并發癥的發生，術前應詳細了解有無玻璃體后脫離和玻璃體牽拉以及牽拉的部位。由于積血時間較長后會導致玻璃體視網膜粘連，在分離時易造成視網膜撕裂，故在分離粘連時動作要輕柔，不可強行剝離；同時，術中清除積血時要避免損傷視網膜。本組術后發生視網膜脫離，可能與術中形成的視網膜裂孔未及時發現或處理不當有關，故在術中積血清除和出血完全停止后應詳細、全面檢查視網膜，一旦發現視網膜裂孔應行相應處理以減少醫源性裂孔的發生。術中對有視網膜新生血管形成者，需行眼內激光治療，否則新生血管易再次出血。本組再次并發玻璃體積血的主要原因可能與視網膜新生血管有關。術后眼壓暫時升高常發生于行全氟丙烷或硅油填充尤其是晶狀體切除的患者。原因可能是氣體或硅油注入過量，瞳孔阻滯，血影細胞性青光眼、一過性前房角小梁水腫或炎癥等引起[6]。對于氣體或硅油注入過量，手術結束時要注意觀察眼壓情況，術畢及術后均可放出部分氣體和硅油。對于瞳孔阻滯引起的高眼壓患者，囑患者保持面朝下體位，注意虹膜周切口是否阻塞，若發現阻塞可用快針頭刺穿，使其重新開放。術后經皮質類固醇、抗生素和降眼壓藥物等治療后水腫消退，隨著房水循環的恢復眼壓逐漸降至正常。發生晶狀體明顯混濁者行白內障手術治療。

綜合本組病例分析，糖尿病性視網膜病變是玻璃體積血的常見原因，藥物治療后3個月不吸收或有視網膜脫離征象的玻璃體積血應盡早手術，術中要及時正確處理視網膜裂孔和視網膜新生血管，監測術后并發癥并且進行相應處理。

參考文獻：

[1]楊紅，王一，陳少均，等.非外傷性玻璃體積血的病因分析及手術治療[J].第三軍醫大學學報，2004，26（7）：634-636.

[2]黎曉新.玻璃體視網膜手術學[M].北京：人民衛生出版社，2000，196-202.

[3]Turner GS，Ing lesby DV，Sharriff B，et al.Natural history of peripheral neovascularisation in diabetic retinopathy[J].Br J Ophthalmol，1985，69（6）：420-424.

[4]Kumar A，Tiwari HK，Singh RP，et al.Comparative evaluation of early vs. deferred vitrectomy in diabetic retinopathy[J]. Acta Ophthalmol Scand，2000，78（1）：77-78.

[5]Scott IU.Vitreoretinal surgery for complications of branch retinal vein occlusion[J].Curr Opin Ophthalmol，2002，13（3）：161-166.

[6]郭希讓，郭浩軼，李蘊隨.挫傷性玻璃體積血的手術時機與效果[J].中華眼科雜志，2003，39（7）：419-421.

編輯/申磊