彩色多普勒超聲在快速診斷外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺中的應(yīng)用

摘要：目的 評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲在快速診斷外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺（TCCF）的價(jià)值。 方法 回顧性分析21例外傷導(dǎo)致頸動(dòng)脈海綿竇瘺（TCCF）的超聲學(xué)聲像特征，并與其他影像學(xué)檢查對(duì)比。結(jié)果 彩色多普勒超聲的診斷與數(shù)字減影血管造影（DSA）的確診結(jié)果相符，眼上靜脈（SOV）的動(dòng)脈化、血流反向的頻譜特點(diǎn)及患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈倒灌血流是TCCF的影像學(xué)特征。結(jié)論 彩色多普勒超聲可作為頸動(dòng)脈海綿竇瘺DSA診斷或栓塞治療前的首選篩查，也可在治療后用于評(píng)估患者療效，尤其在快速診斷方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒超聲；頸動(dòng)脈海綿竇瘺；外傷性；診斷

眼上靜脈起自眶前內(nèi)側(cè)，向前與面靜脈吻合，向后經(jīng)眶上裂注入海綿竇。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿段及其分支受到損傷后與海綿竇之間形成異常通道，動(dòng)脈血直接注入海綿竇，形成頸動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）[1]。外傷性損傷是引起CCF的最常見病因，稱為外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺（TCCF）。患者由于眶內(nèi)靜脈壓力升高，引起眼球突出，球結(jié)膜血管擴(kuò)張，其典型的臨床變現(xiàn)[2]有：搏動(dòng)性眼球突出、血管雜音、結(jié)膜靜脈高度迂曲擴(kuò)張、視力減退、眼壓增高、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。

臨床上診斷CCF的常用方法有：彩色多普勒超聲、電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA），使用一項(xiàng)或同時(shí)使用多項(xiàng)。這些檢查方法優(yōu)勢(shì)不同，優(yōu)缺點(diǎn)各有分別[3]。CT、MRI能顯示損傷的海綿竇，但在血流變化方面無(wú)優(yōu)勢(shì)，且該類檢查方法有放射性損傷或費(fèi)用較貴。DSA能顯示海綿竇區(qū)血液的來(lái)源及流向，是診斷CCF的金標(biāo)準(zhǔn)，但是費(fèi)用昂貴。彩色多普勒超聲檢查內(nèi)容包括：常規(guī)B超+經(jīng)顱多普勒顱腦超聲檢測(cè)（TCD）+彩色多普勒血流顯像（CDFI），其優(yōu)勢(shì)在于能顯示球后組織變化、擴(kuò)張的眼上靜脈及其特征性的血流頻譜及損傷的海綿竇，進(jìn)而診斷CCF，費(fèi)用低，速度快，效率高，并且能進(jìn)行床邊檢查。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)TCCF進(jìn)行診斷的報(bào)道[4，5]較少，筆者希望通過(guò)分析本院于2009年1月～2014年3月收治的21例TCCF患者的彩超檢查結(jié)果， 將其與DSA進(jìn)行比較， 用于評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲在TCCF診斷中的價(jià)值，旨在為TCCF提供無(wú)創(chuàng)性、費(fèi)用低的檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在2009年1月～2014年3月在我院因眼球突出，球結(jié)膜血管擴(kuò)張、視力減退而就診于眼科的患者21名，其中男性13例， 女性8例。年齡23～47歲， 平均（33.5±3.6）歲。21例患者共23眼，其中單眼19例（左眼12例，右眼7例），雙眼2例。所有患者均有外傷史，致傷原因有頭部車禍傷18例，跌倒頭部著地傷3例，外傷時(shí)間為19d～6個(gè)月不等，21例患者DSA最終診斷為：頸動(dòng)脈海綿竇瘺，11例頸內(nèi)動(dòng)脈供血，5例頸內(nèi)外動(dòng)脈同時(shí)供血，3例為頸外動(dòng)脈供血， 2例為頸外動(dòng)脈分支供血。

1.2 臨床表現(xiàn)： ①眼部癥狀：眶內(nèi)靜脈壓力升高，結(jié)膜充血水腫，結(jié)膜血管迂曲怒張， 呈現(xiàn)以角膜緣為中心的放射狀排列，出現(xiàn)眼底出血、視乳頭水腫；眼眶軟組織靜脈回流障礙，表現(xiàn)為眼球突出，23只眼球突出度1～7 mm，平均為（ 4.0 ±1.7）mm，眼壓15. 5-26. 5mmHg； 角膜透明， 前房清， 瞳孔圓， 對(duì)光反射靈敏。視力下降，23眼視力為0.1～0.8，健眼視力為1.0～1.2，有5眼出現(xiàn)復(fù)視；眼球運(yùn)動(dòng)受限等。②眼外癥狀：所有21例患者的患眼眼眶前額、耳后及顳側(cè)聽診可聞及與脈搏同周期的吹風(fēng)樣血管雜音，其中2例雙眼均可聞及雜音。8例為觸診眼球有與脈搏同周期的搏動(dòng)感，9例為眶內(nèi)上方可觸及搏動(dòng)，2例為眼球向外下方移位等。

1.3 方法 所有患者均為眼科門診行眼科常規(guī)檢查后，行常規(guī)B超+ TCD+CDFI檢查。21例患者中有6例另行CT檢查，13例另行MRI檢查。所有患者最終行DSA確診。彩超檢查采用美國(guó)GE-LOGIQ7彩色超聲診斷儀，10L型探頭，頻率 8.0～12.0MHz。患者取仰臥位，輕閉雙眼，探頭涂耦合劑，采用經(jīng)眼球的直接探測(cè)法，行橫、縱、斜多角度掃描，分別顯示球后脂墊、視神經(jīng)、眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、眼上靜脈及眼內(nèi)、外、上、下直肌，眼上靜脈位于上直肌與視神經(jīng)之間，測(cè)定眼上靜脈的寬度及眼內(nèi)、外、上、下直肌的厚度，對(duì)眼上靜脈的血流進(jìn)行頻譜檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有意義的圖像進(jìn)行凍結(jié)、存檔、分析。檢查過(guò)程中如有必要，可與健側(cè)對(duì)比。TCD使用頻率2. 0～2. 5 MHz的探頭， 選用顳窗探測(cè)雙側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈， 枕窗探測(cè)椎- 基底動(dòng)脈。正常情況下， 在前床突的強(qiáng)回聲后下方可見圓形的血管影，為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段， 蝶鞍兩側(cè)無(wú)異常的血流影。當(dāng)發(fā)現(xiàn)此處有異常不規(guī)則團(tuán)狀血流影時(shí)，應(yīng)測(cè)量病變的大小、范圍，仔細(xì)觀察病變處與周圍組織血管的關(guān)系，測(cè)量其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。必要時(shí)做頸總動(dòng)脈指壓實(shí)驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 收集記錄患者的SOV寬度、內(nèi)直肌厚度，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，患者臨床資料值與正常值相比，采用單樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1所有21例患者均行常規(guī)B超+TCD+CDFI檢查，發(fā)現(xiàn)所有患者球后脂墊擴(kuò)大，眼外肌肥厚，視神經(jīng)增寬，眼上靜脈（SOV）不同程度擴(kuò)張，21例患者SOV寬度范圍在0.35～0.78mm，平均（0.57±0.03）mm，而正常情況下，SOV是測(cè)不到的，只有在病理狀態(tài)下才可測(cè)得[6]，見圖1。CDFI表現(xiàn)為血流方向?yàn)榱飨蛱筋^，頻譜呈動(dòng)脈化的靜脈血流頻譜，見圖2。按壓同側(cè)頸總動(dòng)脈，眼上靜脈血流速度立即明顯減小，解除壓迫后迅速恢復(fù)。TCD示患側(cè)前床突后下方出現(xiàn)不規(guī)則小片狀血流團(tuán)影， 多數(shù)呈橢圓形， 邊界清楚，按壓同側(cè)頸總動(dòng)脈血流影可減小或消失。正常成人眼外直肌、上直肌、下直肌厚度小于3.0mm，內(nèi)直肌厚度小于4.0mm[6] ，病理狀態(tài)下眼肌可增寬，見圖3。21例患者23只眼球的內(nèi)直肌厚度范圍在3.4～7.5mm，平均（5.63±0.25）mm，與正常成人眼內(nèi)直肌厚度4.0mm相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.509，P<0.001），可見在彩色多普勒超聲下即可發(fā)現(xiàn)與正常成人的差別。

2.2 CT檢查表現(xiàn) 6例患者中，所有患者均有不同程度的眼球突出，即在患側(cè)眼球行軸位掃描，圖像顯示眼球呈不同程度的前突；眼上靜脈增寬、迂曲：軸位掃描見眼上靜脈異常寬大，注射對(duì)比劑后均可見明顯強(qiáng)化；海綿竇擴(kuò)大、密度增高： 平掃時(shí)見患側(cè)海綿竇增寬， 增強(qiáng)掃描可于增寬的海綿竇內(nèi)探及明顯強(qiáng)化；球后組織腫脹：眼球后邊緣顯示模糊、球后脂肪囊密度增高、眼肌增厚、視神經(jīng)增寬。

2.3 MRI檢查表現(xiàn) 13例均顯示SOV擴(kuò)張，SOV在T1WI、T2WI呈低信號(hào)，注射造影劑后呈高信號(hào)；海綿竇區(qū)擴(kuò)大，可見迂曲成團(tuán)的血管流空影。

2.4 DSA檢查表現(xiàn) 頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)，海綿竇于動(dòng)脈期早期顯影，范圍增大，造影劑呈團(tuán)樣聚集。對(duì)比劑經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈分支進(jìn)入海綿竇， 形成一團(tuán)狀的致密的不規(guī)則陰影，患側(cè)海綿竇早顯，囊狀擴(kuò)大；眼上靜脈、巖上竇、巖下竇擴(kuò)張、早期顯影；大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段不易充盈顯影，遠(yuǎn)端分支不能清楚顯示。造影時(shí)可觀察瘺口的位置、大小、側(cè)支循環(huán)及通過(guò)Wills環(huán)代償情況。

2.5 所有21例患者彩超診斷均與DSA診斷結(jié)果相符。經(jīng)過(guò)栓塞治療后，21例患者癥狀改善或消失，DSA示眼上靜脈的分流血供消失。復(fù)查彩超，擴(kuò)張的SOV明顯縮小或消失，特征性的動(dòng)脈化靜脈血流頻譜消失，TCD所示患側(cè)前床突后下方出現(xiàn)的小片狀血流團(tuán)消失，彩超診斷治療后結(jié)果與DSA的診斷相符。

3 討論

CCF主要是由于外傷或海綿竇的血管病變，使頸內(nèi)、外動(dòng)脈和/或其分支與海綿竇交通，致海綿竇內(nèi)壓力升高，動(dòng)脈血經(jīng)眼上靜脈逆流入眶內(nèi)，引起的一系列臨床表現(xiàn)，可分為外傷性和自發(fā)性[7]。其中，外傷性占了80%，表現(xiàn)為高流瘺、直接瘺，由頭部車禍傷、鈍器傷及銳器刺傷引起；而自發(fā)性則多為低流瘺、間接瘺，與疾病如動(dòng)脈粥樣硬化、海綿竇血栓形成或炎癥反應(yīng)使正常海綿竇區(qū)硬膜動(dòng)靜脈潛在通道開放有關(guān)[7]。本研究中21例患者均為TCCF，頸內(nèi)動(dòng)脈壁損傷或海綿竇內(nèi)任一分支破裂，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈的血流直接向靜脈竇分流，出現(xiàn)高壓、高流量的情形，致其遠(yuǎn)端的分支如大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、眼動(dòng)脈等血流量減少，流速減低。向海綿竇灌注的動(dòng)脈血主要經(jīng)SOV、眼下靜脈、蝶頂竇等引流，因?yàn)镾OV無(wú)瓣膜支撐，也無(wú)硬腦膜支撐，所以分流入海綿竇的動(dòng)脈血最易經(jīng)其返流。

TCCF的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[8，9]是DSA，通過(guò)對(duì)兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈造影以及壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈做對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈造影，可以用于觀察供血?jiǎng)用}的解剖來(lái)源、瘺口的大小及其部位，引流靜脈的方式以及遠(yuǎn)端有無(wú)盜血現(xiàn)象等，進(jìn)而還可了解前后交通的循環(huán)情況及循環(huán)時(shí)間，了解其血液動(dòng)力學(xué)特征。造影時(shí)由于大量對(duì)比劑經(jīng)患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入海綿竇，形成一大團(tuán)濃密影，很難分辨出瘺口的位置，必要時(shí)壓迫患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)行椎動(dòng)脈或?qū)?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，依靠CCF的盜血作用，通過(guò)后交通動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈逆向充盈頸內(nèi)動(dòng)脈，可較好顯示瘺口的位置。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)B超+TCD+CDFI檢查CCF不僅能實(shí)時(shí)、客觀地提供相關(guān)的二維圖像，而且能準(zhǔn)確觀察因瘺引起的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變及側(cè)支循環(huán)情況，并提供相應(yīng)的血流參數(shù)。視神經(jīng)與上直肌之間顯示一圓形無(wú)回聲的聲學(xué)空腔，為擴(kuò)張的SOV橫切面，有時(shí)可顯示SOV呈管狀擴(kuò)張，且與脈搏同步的搏動(dòng)。眼外肌水腫肥厚及脂肪墊的增大。SOV的擴(kuò)張及其動(dòng)脈化的靜脈血流頻譜是CCF的特征性表現(xiàn)。和其他影像學(xué)檢查比較，彩超檢測(cè)CCF仍具有獨(dú)特的優(yōu)越性[10～13]，見表1。

綜上，本文認(rèn)為彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)，無(wú)需造影劑、無(wú)放射射線危害，可反復(fù)探查，無(wú)副作用，快速、實(shí)時(shí)、方便、經(jīng)濟(jì)、有效等優(yōu)點(diǎn)，可作為DSA診斷或栓塞治療前的首選篩選，也可以在治療后用于觀察患者療效[14]，是一種重要的無(wú)創(chuàng)的輔助檢查手段。尤其在快速診斷方面，因彩超獨(dú)有的便攜性優(yōu)點(diǎn)，且無(wú)需做復(fù)雜的檢查前準(zhǔn)備，檢查環(huán)境要求不高，其在急診外傷方面，尤其是院外復(fù)雜外傷急救上具有獨(dú)一無(wú)二的診斷優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王一瑋，鐘勇，馬瑾等.23例頸動(dòng)脈海綿竇瘺的臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36（2）：158-163.

[2]龐鵬飛，姜在波，周斌等.頸動(dòng)脈海綿竇瘺28例診療分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（21）：1458-1462.

[3]凌國(guó)輝，盧斌貴，游佳等.分析頸動(dòng)脈海綿竇瘺CT、MR、DSA的診斷研究對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，（11）：436.

[4]徐宏偉，于福祿，喬輝等.超聲診斷頸動(dòng)脈海綿竇瘺1例[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（7）：666.

[5]黃品同，黃福光，呂夕明等.頸動(dòng)脈海綿竇瘺的彩色多普勒超聲研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，3（3）：134-135.

[6]周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)（第四版）[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2003：278-279.

[7]楊新健，李佑祥，吳中學(xué)等.外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺合并出血的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，19（1）：17-19.

[8]林守華，趙振華，雷惠新等.頸動(dòng)脈海綿竇瘺15例誤診分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2013，35（6）：25-27.

[9]程金偉，魏銳利，蔡季平等.頸動(dòng)脈海綿竇瘺的影像學(xué)診斷[J].中華眼科雜志，2007，43（1）：36-39.

[10]全世杰，董光，曹培成等.頸動(dòng)脈海綿竇瘺的MRI診斷（附12例報(bào)告）[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38（11）：1197-1200.

[11]蔡素貞，陳桂芬，孔祥端等.B超診斷頸動(dòng)脈海綿竇瘺的探討[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24（6）：629-630.

[12]劉璟，劉孟濤.多層螺旋CT對(duì)外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺的價(jià)值探討[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（3）：325-327.

[13]穆秀云，蔡曉松，劉杰等.B超對(duì)眶部血管畸形的診斷[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2008，26（1）：60-61.

[14]楊青.彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈-海綿竇瘺1例[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21（1）：75.

編輯/許言