打印病歷存在的問題及對策

摘要：隨著電子信息產業的飛速發展，計算機的應用已滲透到醫療行業各個領域，在真正意義上的電子病案未實現的情況下，相當部分醫院的做法是運用電子模板在計算機上錄入，再打印出紙質病歷存檔，病歷書寫也就由傳統的手工書寫逐漸被計算機書寫所取代；由于計算機方便快捷的粘貼復制功能，計算機打印病歷出現了與傳統手工書寫病歷不一樣的問題；通過對打印病歷的質量追蹤，歸納總結出存在的問題，并提出對策，以防范醫療糾紛，降低醫療風險。

關鍵詞：打印病歷；問題；對策

打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如WORD文檔、WPS文檔等 。）打印病歷應當按照《中醫病歷書寫基本規范》規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。打印字跡清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求[1]。

隨著計算機信息技術在各個領域的不斷滲透，醫院信息管理系統在我院被廣泛應用，由最初的護士工作站、醫生工作站、藥師工作站，逐步發展有病案管理系統、醫保系統等，從2012年7月起，病歷書寫方式也由傳統手工書寫逐步由計算機書寫所取代。計算機打印病歷的應用，使臨床醫師可以通過調取各種模板完成病歷記錄，從而減輕了書寫病歷的工作量，有更多的時間和精力用在病情觀察和治療上，更好地為患者服務[2]；計算機打印病歷卻出現了與傳統手工書寫病歷不同的問題，這一變化對病案管理提出了新的要求。本文就打印病歷易存在的問題進行了歸納總結，并提出我院的具體對策，具體如下：

1存在的問題

1.1漏簽名 出院記錄、住院病歷、病程記錄、上級醫師查房記錄、手術記錄單等住院醫師簽名、上級醫師簽名有電腦打印名字，卻容易漏手寫簽名。

1.2患者姓名、性別、年齡、住院號等基本信息前后不一 楣欄信息拷貝他人病歷后未更改，仍系他人的基本信息；或者楣欄信息正確，住院病歷、首次病程記錄中患者基本信息未更改，如患者張三實為女性，住院病歷或首次病程記錄卻記錄為\"李某，男性\"。

1.3主訴、現病史前后不一，相互矛盾 如某中風后遺癥患者，現病史是\"患者訴緣于13年前因昏迷、口齒不清并左側肢體偏癱，在某院診為腦出血，住院治療1個月后神清精神好，左側肢體偏癱出院在家休養，近1個月感頸痛及左上肢麻痛，要求住院康復治療\"，而主訴卻記錄為\"左側肢體無偏癱13年并頸痛手麻1個月\"。

1.4婚育史、月經史前后矛盾 如住院病歷基本信息中婚姻一欄中記錄為\"已婚\"，但婚育史、首次病程記錄基本信息中卻復制記錄為\"未婚\"；或者患者為嬰幼兒或學生，婚育史、首次病程記錄基本信息中卻復制記錄為\"已婚\"。

1.5 首頁、出院記錄、住院病歷、首次病程記錄的疾病診斷記錄錯誤，尤其是中醫診斷，主病、主證診斷記錄錯誤，前后不一，如某頭皮裂傷患者，首頁、住院病歷中診斷記錄是頭皮裂傷，出院記錄、首次病程記錄及上級醫師查房記錄卻復制記錄為頭皮血腫等等。

1.6 日期、時間記錄錯誤。首次病程記錄中書寫日期及時間記錄錯誤，或基本信息中\"因XXX于X年X月X日入院\"處拷貝他人的信息未更改，與患者真實情況不符；病程記錄書寫日期、時間記錄錯誤，病程記錄越記錄日期時間越早，有些患者此時未入院，卻有病程記錄；出院日期前后不一，醫護不一，病程出院記錄與首頁、醫囑、體溫單、出院記錄不相符，往往不是出院日，卻列標題記錄為\"XX主治醫師查房記錄暨出院記錄\"；或者是有些患者今日出院，卻記錄為日常病程記錄，內容仍有\"今治療不變，繼觀\"，無出院方面的情況信息記錄。

2對策

2.1建立病歷書寫三級質控管理體系 一級質控為住院醫師、質控護士，負責做好本科室住院病歷歸檔前的質控工作，按照病歷完整性、及時性、準確性的要求，對本科室的病歷進行全面的質控，抓好病歷質量；二級質控為科主任、護士長，全面負責管理本科病歷質量，科主任對出科病歷的質量進行審查并簽字；三級質控為醫院病歷質控員，病案室配備專職人員，對每份出院病案書寫質量按《中醫病歷書寫基本規范》進行檢查，對檢查中發現的問題和缺陷進行登記，發回科室進行整改，對于個別重復犯同一問題的醫師進行一對一溝通，加深印象，整改到位，從源頭上杜絕問題的出現。

2.2醫院成立運行病歷檢查小組，業務副院長任組長，醫務科科長、護理部總護士長任副組長，成員由病案管理員、各科主任組成，每月不定期到各臨床科室檢查運行住院病歷，除檢查運行住院病歷的及時性、完整性外，主要檢查病歷的書寫格式、病歷內容、各種知情告知同意書的簽署以及各種醫療核心制度的落實情況等。

2.3 制定各項相關的規章制度，并嚴格執行。依據《中醫病歷書寫基本規范》、《中醫住院病歷書寫質量評價標準》、《醫療機構病歷管理規定》等法律法規，制定本院相關規章制度如《醫療文書質量控制辦法》、《病歷管理實施方案》、《病歷書寫質控管理制度》等，并嚴格按規定執行。如《病歷管理實施方案》中的獎罰措施中規定：①在運行病歷檢查中發現未能按時完成病程記錄、術前小結、術后記錄、轉科記錄等扣10元/項；②在歸檔病歷檢查中能按時上交的合格病歷給予責任醫師5元/份、護理組2.5元/份、質控醫師、質控護士各1元/份的獎勵，能及時上交但不合格的病歷不給予獎勵，發回整改，經整改后仍不合格的則給予40元/份的罰款。醫務科每月根據檢查組、病案專管員的檢查情況進行匯總，形成書面的質控通報，進行經濟獎懲；財務科根據質控通報，在各責任人工資中進行獎勵和扣罰；質控通報下發全院各科室。

2.4規范培訓學習制度，不定期舉行病歷書寫基本規范知識競賽。實習生，醫院新進醫務人員必須接受由醫務科、護理部組織的崗前培訓，培訓內容涵蓋衛生法律法規、院規院紀、病歷書寫基本規范、中醫病歷書寫基本規范等各方面，強化他們的法律意識，增強自我保護能力，灌輸病歷書寫的重要性，培訓結束后進行病歷書寫考核，考核合格率必須達95%以上。全院不定期舉行《病歷書寫基本規范》知識考核競賽活動，評出優勝者前三名，在質控通報上給予通報表揚并給予經濟獎勵。

病歷不僅是記錄醫療行為的檔案資料，也是具有法律效力的醫療文書，在醫療事故或醫患糾紛中，將成為關鍵證據。病案的使用價值不僅局限于醫、教、研、防的醫學領域，在公、檢、法和保險等社會部門同時發揮著很大的作用[3]。病歷書寫中任何一點疏漏、差錯，甚至語言含混都可能對醫務人員、對醫療機構造成不利的影響，只有客觀、完整、準確、真實的記錄病案，才能真正維護醫務人員的合法權益。因此，必須加強打印病歷的質量管理，提高病案質量，防范醫療糾紛，降低醫療風險。

參考文獻：

[1]衛生部，國家中醫藥管理局.中醫病歷書寫基本規范[S].國中醫藥醫政發[2010]29號.2010.

[2]張玉華.計算機打印病案存在的問題及改進措施[J].中國病案，2010，11（5）：28-29.

[3]劉鳳華.杜淑英.基于案例分析對門（急）診病案管理對策的思考[J].中國病案，2010，11（7）：7-8.編輯/孫杰