婦科肥胖患者腹腔鏡手術的臨床研究

摘要：目的 探討婦科肥胖患者腹腔鏡手術的安全性和臨床應用價值。方法 回顧性分析2010年7月～2013年7月在我院行腹腔鏡手術的20例肥胖患者的臨床資料，與同期行開腹手術的20例肥胖患者及行腹腔鏡手術的20例非肥胖患者進行比較。結果 肥胖腹腔鏡組手術時間、出血量、排氣時間、導尿時間，下床活動時間、住院時間均較肥胖開腹組明顯縮短（P<0.05）。而肥胖腹腔鏡組與非肥胖腹腔鏡組相比較，除住院時間稍延長外，其余均無顯著性差異。結論 腹腔鏡手術對于婦科肥胖患者是安全有效的，較開腹手術對患者更有益，值得推廣。

關鍵詞：肥胖；腹腔鏡；開腹；婦科

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of gynecologic laparoscopic surgery in obese patients. Methods Retrospective analysis 20 obese patients with laparoscopy from July 2010 to July 2013， compared with 20 obese patients with laparotomy and 20 non-obese patients with laparoscopy. Results In obesity laparoscopic group， operation time was shorter， the volume of blood loss was less， patients exsufflation faster， time using urethral catheterization shorter， active out of bed earlier， hospitalization was shorter（P<0.05）.But there was no significant difference in obesity laparoscopic group and non-obesity laparoscopic group， except the hospital stay. Conclusion Laparoscopic surgery is safe and effective， and better than laparotomy for obese patients， which is worthy to be popularized.

Key words：Obesity； Laparoscopy； Laparotomy；Gynaecology

近年來隨著國內物質條件豐富，肥胖女性越來越多，需要行婦科手術的肥胖女性逐年增加。肥胖患者由于脂肪堆積，多易合并內科合并癥如糖尿病、高血壓、血栓病等，被認為是許多婦科手術不良結果的高危因素，腹腔鏡手術曾一度被列為禁忌。但由于腹腔鏡手術創傷小，恢復快、并發癥少等優點，且隨著腹腔鏡器械快速發展和婦科腹腔鏡醫師操作技能的快速進步，越來越多的婦科腔鏡醫師嘗試著對肥胖患者進行腹腔鏡手術，我院近年來也開展了此項工作，現總結如下：

1資料與方法

1.1一般資料 隨機配對選擇自2010年7月～2013年7月在江蘇省中西醫結合醫院行腹腔鏡手術的肥胖患者（肥胖腹腔鏡組）20例，非肥胖患者（非肥胖腹腔鏡組）20例，肥胖開腹手術（肥胖開腹組）20例，三組平均年齡無明顯差異。

1.2肥胖的判定標準 采用體重指數（BMI）來確定肥胖，根據2000年WHO西太平洋地區肥胖癥特別工作組提出的亞洲成人體重分級建議：BMI 18.6～22.9kg/m2。為正常體重，BMI 23.0～24.9kg/m2為超重，BMI>25.0～29.9kg/m2為I度肥胖，BMI≥30.0kg/m2為II度肥胖。本研究以BMI>25.0kg/m2作為判定肥胖的標準。

1.3方法

1.3.1術前檢查 三組患者術前均常規做心電圖、胸部攝片、血尿常規、凝血功能、血液生化、血清CA-125、宮頸液基薄層細胞學檢查，排除手術禁忌及婦科惡性腫瘤，肥胖患者常規測量穿刺點腹壁厚度。積極完善術前檢查后治療合并癥，高血壓患者術前將舒張壓控制在100mmHg以下，穩定2～3d；合并糖尿病的患者術前控制空腹血糖<10mmol/L，餐后2h血糖≤11.1 mmol/L；服用抗凝藥物的患者術前停藥7d以上。各組麻醉方式均為氣管插管靜脈復合麻醉，術中全程心電監護，嚴密監測生命體征。

1.3.2腹腔鏡手術 患者取膀胱截石位，留置尿管，經臍氣腹針穿刺造人工氣腹，在臍孔上緣作為第一穿刺孔穿刺，打開冷光源，置腹腔鏡探查腹腔各臟器，患者取頭低臀高位10°～30°，肥胖患者臀低頭高不超過20°，同時適當放慢充氣速度，全面探查盆腔情況。在腹腔鏡透光引導下行下腹部麥氏作為第2穿刺點，下腹部左側與麥氏點對應部位作為第3穿刺點穿刺，根據需要可選擇下腹部右側麥氏點上方5cm處進行第4穿刺點。手術類型及方式：①卵巢囊腫和膿腫手術。切除術：對于年齡偏大、無生育要求者，采用雙極電凝或超聲刀電凝切割行附件切除術或系膜囊腫切除術；剝除術：對于年齡較小、有生育要求者，在囊腫的腹面弧形切開，將囊腫內壁剝除，修補卵巢。②子宮肌瘤剔除術：適用于漿膜下肌瘤和肌壁間子宮肌瘤要求保留子宮者，將加生理鹽水的縮宮素稀釋液注入宮體與瘤體交界部，沿肌瘤最凸出的部位弧形切開漿膜，將肌瘤剝除，修補縫合子宮。③子宮切除術：上好舉宮杯后依次電凝切斷兩側圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶（需附件切除的電凝切斷骨盆漏斗韌帶），打開膀胱反折、縫扎子宮血管、電凝后超聲刀切斷主韌帶，沿穹窿切開陰道壁，從陰道取出子宮，1號可吸收線縫合陰道殘端。④PCOS打孔術：用激光在增大的卵巢多囊部位打孔，每側卵巢打4個孔，使雙側卵巢恢復功能。⑤標本取出：小的標本經10mm Trocar取出，較大的標本及可能污染的標本或可能引起肉芽增生或繼發種植的標本用標本袋取出，較大的肌瘤用肌瘤粉碎器粉碎取出。⑥術畢生理鹽水反復沖洗盆腔，拔出Trocar，檢查穿刺孔有無出血，放置粘連平、引流管后結束手術。

1.3.3開腹組 患者取平臥位，開腹組操作按傳統開腹手術方法進行。術后切口脂肪間隙常規負壓引流。

1.3.4統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P<0.05有統計學意義。

2結果

三組患者均為良性疾病，肥胖腹腔鏡組：子宮肌瘤2例，漿液性囊腺瘤5例，單純性囊腫5例，輸卵管系膜囊腫2例，成熟畸胎瘤2例，卵巢巧克力囊腫2例，黏液性囊腺瘤1例，PCOS 1例。非肥胖腹腔鏡組：子宮肌瘤2例，漿液性囊腺瘤3例，單純性囊腫3例，輸卵管系膜囊腫4例，成熟畸胎瘤3例，卵巢巧克力囊腫1例，黏液性囊腺瘤2例，PCOS 2例。肥胖開腹組：子宮肌瘤3例，漿液性囊腺瘤6例，單純性囊腫3例，輸卵管系膜囊腫2例，成熟畸胎瘤2例，黏液性囊腺瘤1例，PCOS 3例。三組患者術后門診隨訪3～6個月，腹腔鏡組無手術并發癥；開腹組有5例出現術后腹部切口脂肪液化、7例活動時有一定程度的盆腔疼痛，考慮術后有粘連形成。肥胖腹腔鏡組手術時間、出血量、排氣時間、導尿時間，下床活動時間、住院時間均較肥胖開腹組明顯縮短。而肥胖腹腔鏡組與非肥胖腹腔鏡組相比較，除住院時間稍延長外，手術時間、出血量、排氣時間、導尿時間，下床活動時間等均無顯著性差異，見表1。

3討論

肥胖患者由于脂肪堆積，易合并內科合并癥，腹腔鏡手術曾一度被列為禁忌。隨著人們對肥胖病理生理的認識增加，腹腔鏡手術技巧及麻醉技術的提高，以及手術器械的完善，腹腔鏡手術已經越來越被廣大醫患所接受和歡迎[1-4]。肥胖患者腹腔鏡手術的優勢：首先，應用腹腔內特殊器械的操作，能克服肥胖者腹腔大容量臟器所造成的操作障礙，而且鏡下視野清晰，兼有放大效果，有助于準確解剖和止血。

婦科腹腔鏡手術中，為了手術野的顯露更充分，常常需要安置頭低臀高截石位，使床頭向下傾斜10°～30°。這種被動體位會使患者內臟更易將膈肌向胸腔擠壓，胸腔同時承受腹腔內容物的地心引力和氣腹壓的雙重作用，氣道阻力增大導致肺通氣嚴重不足[5]。因此，對肥胖的手術患者，首先在操作中應避免為追求視野而過度調整頭低臀高位，床頭向下傾斜應小于20°，其次將腹腔壓力由正常腹腔鏡的12下調到10，同時放慢充氣速度，降低膈肌上抬程度和速度，減輕對心肺和下腔靜脈的壓力，避免回心血量減少，從而減少對呼吸、循環功能的不良影響。

由于肥胖患者腹壁脂肪顯著增厚，用常規長度的氣腹針、Trocar有時難以進入腹腔，所以術前應常規超聲測量腹壁穿刺部位厚度，選擇合適的氣腹針、Trocar；術中可采用兩把巾鉗提起腹壁皮膚或用手提起下腹壁，巾鉗呈八字形同時提起筋膜與皮膚，可以有效地將腹壁遠離腹腔內臟器，同時縮短氣腹針穿刺經過的腹壁長度，盡量避免氣腹針誤入腹膜前間隙充氣和損傷腹腔內臟器。也可在穿刺部位切開皮膚，分離皮下脂肪，人為減少腹壁厚度后進針；必要時可增加操作孔利于使用器械排空腸管，充分暴露手術野，縮短手術時間，避免不必要的臟器損傷。

綜上所述，只要嚴格掌握好手術指征，充分做好術前準備和合并癥的處理，加強術中監測，遵守術中注意事項，腹腔鏡手術對于婦科肥胖患者是安全有效的，較開腹手術對患者更有益，值得推廣。

參考文獻：

[1]孔雙，謝美霞.腹腔鏡在婦科肥胖患者良性疾病中的臨床應用[J].中國內鏡雜志.2010；6（2）：197-202.

[2]王黎娜，張卓梅，同軍，等.老年肥胖者婦科疾病腹腔鏡手術的臨床研究[J].中國病案.2010；11（8）：15-17.

[3]王海波，逯彩虹，李萍，等.女性肥胖患者婦科與外殼聯合腹腔鏡手術95例[J].中國生育健康雜志.2013；24（4）：309-311.

[4]杜合英，張華英，陳蕊英，等.體位干預在肥胖婦科腹腔鏡手術患者的應用[J].中外婦兒健康.2011；19（5）：151.

[5]陳秀麗.肥胖患者婦科腹腔鏡trocar穿刺方法探討[J].中國現代醫生.2011；49（33）：130-131.

編輯/申磊