甲狀腺術中損傷喉返神經引發醫療糾紛1例劉賢

1 案例

1.1簡要案情 沈某某，女，36歲，2010年8月18日，因右側頸部包塊就診于某大學附屬醫院，該醫院予以雙側甲狀腺切除術，術后出現聲嘶，經檢查為右側聲帶麻痹。沈某某認為其右側聲帶麻痹及聲嘶系醫院醫療行為造成的不良后果，現申請對該醫院醫療行為是否存在過錯，以及該過錯與其右側聲帶麻痹、聲嘶的因果關系進行法醫學鑒定。

1.2案例摘要 2010年8月16日～8月22日，沈某某于某大學附屬醫院耳鼻喉科住院診治。入院查體：右側甲狀腺捫及一包塊，約2cm×2cm大小，質硬，邊界清楚，無壓痛，活動可；左側甲狀腺未捫及包塊；雙側鎖骨上下及雙腋窩未捫及腫大淋巴結。超聲提示甲狀腺多發囊性、實性及囊實性腫塊；DR片示：胸1、2椎體平面氣管稍受壓左移，結合病史考慮甲狀腺病變所致。2010年8月18日行\"右側甲狀腺次全切、左側甲狀腺部分切除術\"；術中見：右側甲狀腺可見2cm×2.5cm囊性包塊，內有出血，同時見一1cm×2cm大小實性包塊，左側可捫及1cm×1cm及1.5cm×1cm兩枚囊實性包塊。術后病理診斷：雙側結節性甲狀腺腫。術后診斷：雙側結節性甲狀腺腫。患者出院后逐漸出現聲音嘶啞、發聲困難。2011年2月26日沈某某至該醫院復診行電子鼻咽喉鏡診斷為慢性咽炎、聲帶小結。予以慢性咽炎處理。其后聲嘶仍無好轉，2011年10月24日又于省城某大學某醫院行纖維喉鏡示右側聲帶癱瘓。2012年11月12日于某省城醫院某大學醫院住院診治，入院后行\"右側喉返神經重建十右側聲帶內移\"；術中在右側環甲關節處可見斷離的喉返神經，斷離端瘢痕肉芽生長，可見右側有甲狀腺殘留；術中取右側殘余甲狀腺組織，剪成豆粒大小的塊狀，將其植入在右側聲門旁間隙，游離右側喉返神經入喉端，將右側舌下神經降支與右側喉返神經入喉端吻合。術后患者聲音嘶啞癥狀較術前明顯改善。術后診斷為甲狀腺術后右聲帶麻痹。2012年12月19日，沈某某于某大學某醫院動態喉鏡檢查示：右側聲帶已開始運動，粘膜波出現。

2 法醫學鑒定

2.1法醫學檢驗 沈某某，神清，對大切題，查體合作。頸前可見一長5.0cm線狀瘢痕。囑其發音時，聞及聲音較嘶啞；囑其發\"i\"音節時，捫及右側聲帶振動較左側弱。

2.2鑒定意見 某大學附屬醫院針對沈某某所實施的雙側甲狀腺切除術存在術中操作不當的不足之處，該不足至沈某某右側喉返神經損傷與其雙側結節性甲狀腺腫術后聲嘶、右側聲帶麻痹具有直接因果關系。

3 討論

3.1關于雙側結節性甲狀腺腫 結節性甲狀腺腫，非毒性甲狀腺腫（單純性甲狀腺腫）晚期階段，經相當時期后，由于血循環不良，在結節內常發生退行性變，引起囊腫形成（往往并發囊內出血）和局部的纖維化、鈣化等。結節性腫大一側較顯著，囊腫樣變結節若并發囊內出血，結節可在短期內增大。甲狀腺腫壓迫氣管較常見；單純性甲狀腺腫壓迫氣管、食管或血管、神經等而引起臨床癥狀時，應早期手術治療。有人雖還沒有呼吸困難，但X線檢查發現氣管已變形或移位；或雖發音無明顯改變，但喉鏡檢查已確定患側聲帶麻痹，均應采取手術治療[1]。

本案中，沈某某病史、臨床表現及相關重要輔助檢查均提示其具有手術指征。術后出現聲音嘶啞，經纖維電子喉鏡等檢查提示其右側聲帶麻痹，經再次手術探查治療證實右側喉返神經離斷傷后表現。經右側喉返神經重建術等治療，其聲嘶較前好轉。即根據其病史經過，沈某某右側喉返神經損傷系右側甲狀腺手術并發癥。

3.2關于喉返神經損傷 喉返神經的下段常位于氣管外側1～2cm處，與甲狀腺下動脈的關系密切，可行走于甲狀腺下動脈主干或其分支的淺面、或交錯于動脈分支之間，或位于氣管旁和粘附于氣管側方的甲狀腺之間，或直接穿行于甲狀腺組織內[2]。手術時最易損傷喉返神經的地區，即所謂危險地區，是在甲狀腺體背面，自喉返神經與甲狀腺下動脈分支交叉處到環狀軟骨下緣、喉返神經進入喉內的一段[1]。喉返神經損傷，大多是因手術處理甲狀腺下極時，不慎將喉返神經切斷、縫扎或挫滅、牽拉造成永久性或暫時性損傷所致，少數也可由血腫或瘢痕組織壓迫或牽引而發生[3]。一側喉返神經損傷，大都引起聲嘶，術后雖可由健側聲帶代償性地向患側過度內收而恢復發音，但喉鏡檢查顯示患側聲帶依然不能內收，因此，不能恢復其原有的音色。手術切斷、縫扎引起者屬永久性損傷[3]。

3.3關于醫院的診療行為 本案中，沈某某雙側結節性甲狀腺腫具有手術指征，術后出現聲嘶，術后輔助檢查提示右側聲帶麻痹，其病史符合甲狀腺切除術術中損傷右側喉返神經的臨床表現，且再次手術亦證實其右側喉返神經離斷。同時，其住院診療期間無高血壓、糖尿病、甲狀腺亢進等其它基礎疾病，其術中見其甲狀腺、甲狀腺包膜及臨近組織無明顯炎癥反應，且無導致其右側喉返神經損傷的其他手術史、外傷史等，即沈某某右側喉返神經損傷系其雙側結節性甲狀腺腫切除術術中操作直接損傷所致。

綜上所述，某大學附屬醫院在對沈某某的診療過程中存在術中操作直接損傷其右側喉返神經的不足之處（過錯），該不足與沈某某右側喉返神經離斷具有直接因果關系，即與其首次術后聲嘶、右側聲帶麻痹具有直接因果關系。

4 建議

臨床上，甲狀腺手術損傷喉返神經發生率約0.5%[3]。本案中，醫院術者若能熟悉喉返神經解剖位置及與甲狀腺解剖位置關系，術中做到小心、仔細分離重要神經，注意保護，是可以避免此類損傷的發生的。本文案例報道，從法醫臨床學鑒定、醫療糾紛等角度，深入分析，旨在為臨床診治和醫療糾紛鑒定提供幫助。

參考文獻：

[1]吳階平.裘法祖.黃家駟外科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：1125-1127，1130-1135.

[2]陳國銳.甲狀腺外科[M].北京：人民衛生出版社，2005：408.

[3]吳孟超，吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：242.編輯/哈濤