深靜脈置管在老年患者中的應(yīng)用及護(hù)理

摘要：通過(guò)探析對(duì)老年患者深靜脈置管后的護(hù)理，找出更適合老年患者深靜脈置管的護(hù)理方法，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，更好的為患者服務(wù)。通過(guò)回顧性研究，通過(guò)對(duì)行深靜脈置管的患者的部位、留置時(shí)間、轉(zhuǎn)歸等分析深靜脈置管后的護(hù)理要點(diǎn)。明確深靜脈置管應(yīng)用及護(hù)理的重要性，減少老年患者反復(fù)穿刺的痛苦，及時(shí)達(dá)到治療和搶救的目的，且安全性好。

關(guān)鍵詞：深靜脈置管；老年；護(hù)理

深靜脈置管是目前臨床應(yīng)用比較廣泛的一種治療方法，保證了患者長(zhǎng)時(shí)間的，高濃度的藥物輸注[1]。尤其是在老年病房中，由于老年患者的血管彈性差，脆性増加，淺表靜脈穿刺補(bǔ)液重復(fù)穿刺率高，增加了患者的痛苦，所以在老年病房開(kāi)展深靜脈置管尤其重要，在保證治療進(jìn)行的同時(shí)也能達(dá)到及時(shí)搶救的目的。由于其具有保留時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，如何預(yù)防置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)疑對(duì)護(hù)理人員提出了越來(lái)越高的要求[2]。現(xiàn)對(duì)我科2013年1月1日～2014年6月30日以來(lái)實(shí)施的病例進(jìn)行臨床分析和評(píng)估。

1資料與方法

1.2材料與方法

1.2.1材料 導(dǎo)管采用的是：美國(guó)ARROW公司的中心靜脈導(dǎo)管（單腔）裝置。

1.2.2深靜脈置管方法 患者取平臥位，左（或右）下肢外展外旋，取股動(dòng)脈搏動(dòng)最顯處常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5ml局麻，取穿刺針于股動(dòng)脈搏動(dòng)最顯處內(nèi)側(cè)0.5cm處進(jìn)針，回抽可見(jiàn)暗紅色血液，證明已進(jìn)入股靜脈，繼而導(dǎo)引鋼絲置入，然后穿刺針緩慢退出，在導(dǎo)引鋼絲的引導(dǎo)下擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，靜脈軟管置入，最后拔出導(dǎo)引鋼絲，軟管外接肝素帽，縫合固定，再用3M透明敷帖固定好穿刺點(diǎn)防止導(dǎo)管滑脫。每日用0.9%生理鹽水500ml加肝素鈉1/2支，取20ml每8h沖管，每天用碘伏消毒皮膚后再更換敷料。

1.2.3淺靜脈穿刺方法 患者取平臥位，用止血帶扎于手腕以上6cm，用碘伏沿穿刺點(diǎn)螺旋向外消毒至5 cm，頭皮針與皮膚呈30～45℃沿穿刺點(diǎn)進(jìn)針見(jiàn)回血后再進(jìn)針少許，放松止血帶指導(dǎo)患者松拳開(kāi)輸液器，用敷貼固定好。

2結(jié)果

通過(guò)表2可以看出本組在40例深靜脈病例與40例淺靜脈穿刺相比較，深靜脈保留置管時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管滑脫重新穿刺率為0，穿刺部位青紫率明顯減少，所以從以上數(shù)據(jù)可以顯示深靜脈置管更優(yōu)越于淺靜脈穿刺，特別對(duì)老年人而言尤為重要。

3討論

深靜脈置管術(shù)目前在臨床上已普遍使用，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室、在搶救危重患者、靜脈營(yíng)養(yǎng)療法、血液標(biāo)本采集中發(fā)揮了一定的作用。長(zhǎng)期從事老年病房的工作，老年人在治療上常存在困難，營(yíng)養(yǎng)狀況差，淺表靜脈補(bǔ)液困難，從而影響治療，延誤病情。采用淺靜脈穿刺的患者，因老年患者血管彈性差靜脈脆性，患者無(wú)自主活動(dòng)較多所以導(dǎo)管滑脫重復(fù)穿刺也多，補(bǔ)液拔除按壓穿刺點(diǎn)后皮膚青紫較明顯，通過(guò)深靜脈置管可以保證治療用藥和營(yíng)養(yǎng)液的輸入，并減少患者重復(fù)補(bǔ)液的痛苦，同時(shí)它的材料采用了硅膠軟管，置管后不容易滑脫，更加安全。

普遍認(rèn)為深靜脈首選鎖骨下靜脈及頸靜脈，因其有位置較固定、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，但也有其缺點(diǎn)，如在老年人中有相當(dāng)一部分患有肺氣腫、胸膜頂高且脆弱、穿刺頸內(nèi)及鎖骨下靜脈易引起血?dú)庑鼗驓庑兀辉诜逝终咧校窘M織常使鎖骨下靜脈與鎖骨分開(kāi)，使穿刺時(shí)失去以鎖骨為進(jìn)針?lè)较虻囊罁?jù)，造成穿刺失敗；在一些心肺功能衰竭，不能平臥及使用呼吸機(jī)者，鎖骨下、頸靜脈穿刺，固定、護(hù)理均有一定困難。而股靜脈穿刺雖會(huì)增加感染機(jī)會(huì)但避免了以上諸多不利因素，因此我們老年病房多采用股靜脈穿刺置管。

3.1股靜脈穿刺置管可引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥

3.1.1感染 包括：①局部感染；②全身感染，稱導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥（CRS）。預(yù)防感染的方法有多種，如嚴(yán)格的無(wú)菌操作，高質(zhì)量的皮膚護(hù)理，定期更換敷料、導(dǎo)管，無(wú)菌優(yōu)化環(huán)境，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，調(diào)節(jié)患者全身機(jī)體免疫力，使用恰當(dāng)?shù)目股亍Ｓ形墨I(xiàn)報(bào)道改變敷料性質(zhì)及內(nèi)容物，使用新的接頭裝置，帶皮下氣囊的銀質(zhì)導(dǎo)管，導(dǎo)管表面肝素化等可減少感染機(jī)率。3.1.2導(dǎo)管阻塞 輸注高價(jià)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，輸入的脂類陽(yáng)離子復(fù)合物遺留在導(dǎo)管內(nèi)所致，故脂肪乳劑與氨基酸、葡萄糖須分開(kāi)輸注。另外，導(dǎo)管沖洗徹底也是非常重要的。

穿刺成功后深靜脈置管的維持主要依靠精心的護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防，所以整個(gè)過(guò)程中置管后護(hù)理最重要。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效地延長(zhǎng)置管的時(shí)間，護(hù)士在中心靜脈通道的維護(hù)及患者的教育中起著重要作用[3]。

3.2導(dǎo)管的護(hù)理

3.2.1置管24h內(nèi)注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)腫脹、皮下氣腫、疼痛等異常情況，有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，觀察液體滴注是否通暢，導(dǎo)管有否扭曲、受壓，連接有無(wú)漏液現(xiàn)象。對(duì)接頭處的各種操作如進(jìn)行輸液、給藥操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。對(duì)輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)液患者，輸液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，輸注完畢后，用生理鹽水肝素鈉沖洗管腔。

3.2.2導(dǎo)管要固定牢固，用縫線縫合傷口后，用無(wú)菌透明貼膜固定傷口，避免牽拉，防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，同時(shí)要避免因患者翻身或不自主動(dòng)作導(dǎo)致管道接頭脫落。除了距穿刺點(diǎn)1cm處固定外，5cm處再用長(zhǎng)3cm、寬2cm膠布固定，固定部位避開(kāi)關(guān)節(jié)及凹陷處，昏迷和躁動(dòng)患者給予適當(dāng)約束[4]。

3.2.3沖洗和封管。每日用0.9%氯化鈉500+肝素鈉1/2支取20ml Q8h沖管后封管，封管要緊密。

3.2.4每日更換輸液裝置，保持導(dǎo)管通暢，輸液完畢用肝素鹽水封管，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞。

3.2.5預(yù)防氣栓 空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時(shí)液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時(shí)。因此，一定要及時(shí)更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個(gè)連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落[5]。在更換輸液導(dǎo)管時(shí)應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無(wú)漏氣現(xiàn)象后，再打開(kāi)導(dǎo)管的隔斷閥。

3.2.6換管 使用時(shí)間長(zhǎng)、受藥物刺激等致管徑變細(xì)，或?qū)Ч鼙粔赫邸⒀夯亓髯枞麜r(shí)，在嚴(yán)格消毒導(dǎo)管周?chē)つw后，通過(guò)原穿刺點(diǎn)，可以多次換管[4]。

3.3導(dǎo)管處皮膚的護(hù)理

3.3.1消毒液 碘伏能持續(xù)滅菌，每天用碘酒、酒精消毒局部皮膚，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止將導(dǎo)管拉出。

3.3.2敷料 一般采用3M一次性透明貼膜，更換3次/w，夏季或高熱多汗患者需每日更換，若被污染立即更換，敷貼上注明更換的日期時(shí)間和姓名。

3.4其他護(hù)理

3.4.1注意觀察全身情況 若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。

3.4.2每日測(cè)量雙下肢腿圍，注意置管側(cè)下肢有無(wú)腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞等表現(xiàn)，如有異常應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。

3.4.3做好患者心理護(hù)理、導(dǎo)管防脫的醒目標(biāo)識(shí)和安全宣教。

3.5拔管 治療結(jié)束決定拔出導(dǎo)管時(shí)，先消毒局部皮膚，拔出導(dǎo)管，再消毒局部，用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)5min，防止發(fā)生血腫，并覆蓋無(wú)菌紗布，以保護(hù)局部皮膚，防止感染。

4結(jié)論

深靜脈置管是老年患者的生命線，特別是有些老年人靜脈穿刺難度高，減少了很多治療的機(jī)會(huì)，也不用因?yàn)殪o脈穿刺難而受到反復(fù)穿刺的痛苦，所以深靜脈置管對(duì)老年患者很有幫助。通過(guò)對(duì)上述40例病例對(duì)照的分析，深靜脈置管明顯優(yōu)越于淺靜脈穿刺，通過(guò)我們精心的護(hù)理也不會(huì)并發(fā)感染和導(dǎo)管阻塞等的發(fā)生，這是我們嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程和規(guī)范的護(hù)理方法的結(jié)果。所以說(shuō)深靜脈置管后的護(hù)理很重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]周萍.深靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，21﹙2﹚：194-195.

[2]Dougherty L.Maintainiy Vascular accqss devices：the nurse′s role[J].Support Care Cancer，1998，6﹙1﹚：23.

[3]施雁.靜脈穿刺置管術(shù)臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，1997，13﹙12﹚：640.

[4]雷諾.深靜脈留置管的護(hù)理[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2004，22﹙2﹚：85.

[5]蘇小琴.深靜脈置管穿刺術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2009，6（3）.

編輯/孫杰