下肢深靜脈血栓的護理

摘要：下肢深靜脈血栓全下肢明顯腫脹，疼痛，患肢皮溫升高，不能著地行走，劇痛。總結我科共收治下肢深靜脈血栓19例，經過溶栓治療和轉上級手術治療，通過患肢制動，嚴禁按摩，在溶栓時，嚴密觀察生命體癥和病情變化的護理，使病情得到及時控制。

關鍵詞：下肢深靜脈血栓；溶栓；制動；按摩；護理

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈凝固異常，屬于下肢靜脈回流障礙。血栓形成主要發生在制動狀態（尤其是骨科手術）。致病因素，血流緩慢，靜脈壁損傷和高凝狀態三個因素。血栓形成后，除了幾個消融或局限于發生部位外，大部分會蔓延到整個身體的深靜脈主干，如果不及時診斷和治療，絕大多數成為血栓形成后遺癥， 很長一段時間影響患者的生活質量了。有一些患者可能并發肺栓塞，導致極其嚴重的后果。本文總結我科收治的19例患者，經過治療和精心護理后，均取得明顯效果，具體報道如下。

1 臨床資料

自2009年至今，我科共收治下肢深靜脈血栓的患者19例，手術后10～20d后返院就診8例，其中膽結石術后患者2例，下肢靜脈曲張術后6例， 剩余的11例均是門診接收的。其中男性13例，女性為6例，年齡43歲～72歲，平均年齡62歲。其中6例轉上級院治療， 1例死亡，2例保守治療痊愈。

2治療

2.1非手術治療 包括①一般處理。臥床休息，抬高患肢，適當使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。病情允許時，著醫用彈力襪或彈力繃帶后起床活動。②祛聚藥物，如阿司匹林，右旋糖酐，雙嘧達莫（潘生丁），丹參，能擴充血容量，降低血粘度，防治血小板聚集，常作為輔助治療。③抗凝治療?？鼓幬锞哂薪档图◇w血凝功能，預防血栓形成，防止血栓繁衍，以利血栓形成的靜脈再通。通常先用普通肝素或低分子肝素（分子量<6000），靜脈或皮下注射，達到低凝狀態后改用香豆素衍生物，（如華法林）口服，一般維持2個月或更長時間。④溶栓治療，鏈激酶，尿激酶，組織型纖溶酶原激活劑等，能激活血漿中的纖溶酶原成為纖溶酶，使血栓中的纖維蛋白裂解，達到溶解血栓的治療目的，可經外周靜脈滴注或經插至血栓頭端的靜脈導管直接給藥，早期（2～3d）的溶栓效果，優于病期較長者，病程較長（10～15d），也可試用本法，根據靜脈開放的比例評價溶栓治療的效果：1級<50%，2級>50%，3級完全溶解。

2.2待病情控制后，轉上級醫院手術治療。

2.3注意事項

2.3.1以輔助的藥物治療替代抗凝藥物。這種情況容易導致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。

2.3.2抗凝藥物劑量和時間不足，導致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。

2.3.3抗凝藥物劑量過大，或是過度采用溶栓藥物，造成出血。

3護理要點

3.1患者急性期臥床休息， 抬高患肢15～30°，提高下肢靜脈回流，減輕水腫。

3.2盡可能與遠端肢體淺表靜脈，使藥物直接到達血栓，增加局部藥物濃度（通常肢體一樣的溶栓藥物劑量，不為其他藥物輸入）。

3.3禁止按摩，按摩四肢，保持大便通暢，避免用力排便，以免引起腹壓突然增加導致血栓脫落。

3.4避免肢體碰撞，翻動身體動作不應太大。

3.5給高維生素、高蛋白、低脂肪的飲食，避免血液粘度增加，加重疾病。

3.6每班測量大腿直徑，密切觀察肢體周徑和皮膚顏色和溫度變化。

3.7防止并發癥：加強口腔皮膚護理，漱口，飲用水，使用開放塞清洗糞便干節點，時機，改變位置，防止褥瘡。

3.8下肢深靜脈血栓形成的最嚴重的并發癥是肺栓塞，死亡率高達70%，應該密切觀察患者出現胸悶、胸痛、呼吸困難、窒息感，咳嗽、咳血，一旦出現上述情況，應立即通知醫生。①止痛?；颊咦钔纯嗟陌Y狀是疼痛，當患者潰瘍和壞疽或并發感染，發生更嚴重的疼痛，可適當給予止痛藥，但應避免止痛藥成癮。②禁煙。絕對禁止，尼古丁可收縮血管，但喝一點酒，擴張血管。 ③保護患肢。避免寒冷潮濕、外傷等，保持干燥和消毒，定期更換被褥，肢端壞疽應保持干燥，避免繼發性細菌感染的傷口。在潰瘍表面用油紗布繃帶，避免使用刺激性很強的外用藥物。④患肢鍛煉?；颊咂脚P位，提高肢體約45°，保持2～3min，然后沿著床邊肢體下垂3～5min，然后平肢2～3min，同時踝關節和腳趾的活動，每天鍛煉數次，5～6回/次，更好的恢復肢體功能。

4討論

所謂下肢深靜脈血栓形成，是指靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現往往是單側下肢（左下肢多見）出現腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。損傷可造成內皮細胞脫落及下層膠原裸露或靜脈內皮細胞及其功能損害，引起多種具有生物活性物質釋放，啟動內原性凝血系統，同時靜脈壁電荷改變，導致血小板聚集，粘附，形成血栓，造成血流緩慢的。外因有：久病臥床，術中，術后以及肢體固定等制動狀態及久坐不動等。此時因靜脈血流緩慢，在瓣竇內形成渦流，使瓣膜局部缺氧，引起白細胞粘附分子表達，白細胞粘附及遷移，促成血栓形成。血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠端滋長蔓延。其后，在纖維蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，血栓脫落或裂解的碎片成為栓子，隨血流進入肺動脈引起栓塞。但血栓形成后常激發靜脈壁和靜脈周圍組織的炎癥反應，使血栓與靜脈壁粘連，并逐漸纖維機化，最終形成邊緣毛糙管徑粗細不一的再通靜脈。通時靜脈瓣膜被破壞，以至造成繼發性下肢深靜脈瓣膜功能不全，即深靜脈血栓形成后綜合征。另外血栓形成與自身生理特點有關，因為腎靜脈位于腎動脈前方，幾成直角開口于下腔靜脈，由于下腔靜脈偏向脊柱右側，故左腎靜脈長度幾乎是右腎靜脈的三倍。左腎靜脈收納左睪丸（卵巢）靜脈和左腎上腺靜脈；還有就是在臨床上，留置針穿刺所引起的炎性刺激，這些都是引起血栓的誘因。

雖然，目前醫學上還沒有徹底治愈下肢深靜脈血栓后遺癥的手段。藥物溶栓和介入治療對下肢深靜脈血栓后遺癥沒有意義。介入支架治療的效果差，通暢率低。手術架橋或轉流的效果同樣很差，且存在手術風險。中醫中藥治療仍缺乏循證醫學的支持。早期深靜脈血栓形成也沒有明顯的癥狀，但是對于有經驗的醫生來說，還是可以通過仔細的體檢發現一些蛛絲馬跡的。比如，擠壓小腿肚子時深部出現疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成。一旦有懷疑深靜脈血栓，就盡早檢測血液D2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。以便早期處理。

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編輯/許言