病歷檔案數字化外包工作存在的問題與應對措施

摘要：病歷檔案外包加工是醫(yī)院檔案數字化的重要手段，針對病案數字化加工中的存在的軟件系統(tǒng)差異、數字翻拍質量參差不齊、病案信息安全風險隱患等問題，提出了加強全程質量控制、進行電子病歷系統(tǒng)整合、加強安全控制措施、加強階段驗收等應對的措施，有效保證病案數字化外包工作的質量和效率，提升醫(yī)院的病案信息化建設水平。

關鍵詞：病案數字化加工；問題與對策；病案管理

《國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，要建設適應衛(wèi)生改革與發(fā)展需求的信息化體系，提高衛(wèi)生服務與管理水平。其中的重要指標之一是建立電子病歷基礎數據庫。為此，許多醫(yī)院加緊了對建院以來保存的紙質病案的數字化加工工作。由于檔案數字化加工流程復雜，歷史積存的病案數量龐大和自身技術與人員條件的限制，一般醫(yī)院的病案數字化工作都采取了外包形式。

\"外包\"（outsourcing）意即\"外部尋源\"，是優(yōu)化資源配置、提高組織機能和組織效率的一種業(yè)務運作方式[3]。病歷檔案數字化外包是指醫(yī)院檔案部門根據自身工作需要，支付一定報酬，將病歷檔案數字化任務委托給外包公司，由外包公司組織人員對檔案進行流程化數字轉換，檔案部門直接享受數據掃描、處理、存儲、掛接等數字化成果的一種加工方式。我院為了加快病歷檔案信息化進程，也采取了這一方式。筆者在實踐中，發(fā)現(xiàn)一些亟待解決的問題，并提出了應對措施。

1病案數字化外包中存的問題

1.1醫(yī)院現(xiàn)運行的電子病歷系統(tǒng)與數字化外包加工的系統(tǒng)在設計上存在差異，如應用界面、檢索方法等。由于翻拍病案是圖片格式，目前主要還是通過病案號和患者姓名來調閱翻拍病案信息，如果建立的檢索方式過于單一或病案首頁信息錄入不全時，病案數字化后就不能得到充分利用。

1.2數字翻拍質量參差不齊 由于操作人員素質、專業(yè)技能不高，加之盲目追求掃描加工數量，導致翻拍病案時存在圖像歪斜，模糊、黑邊、燥點現(xiàn)象[1]，甚至有漏頁、重復頁、錯頁、病案張冠李戴錯拍等較為嚴重的現(xiàn)象。

1.3存在病案信息安全風險隱患 采取數字化外包形式，可以利用外包公司的技術和人員優(yōu)勢，加快病案數字化建設的速度，但病歷檔案中患者的就診信息是受法律保護的個人隱私，需要加以保護。外包公司的人員不少是臨時招聘的，沒有安全保密意識，存在患者信息外泄的隱患。

1.4存在卷宗出入庫交接的數量差錯和病歷檔案的二次損壞問題。檔案掃描過程中，有大量的檔案需要從庫房中調出，掃描結束后又要及時入庫。在這期間容易造成檔案交接失誤，特別是較薄的病案，常與其它病案混成一卷交接。在病案數字化加工時，絕大部分病案需要將病案拆開逐頁掃描，拆開案卷和再次裝訂案卷易造成紙張破損，造成病歷檔案的二次損壞，這對有珍貴價值的病案來說，也是一種損失。

2應對措施

2.1加強交流與合作，進行電子病歷系統(tǒng)整合。醫(yī)院協(xié)調現(xiàn)行電子病歷開發(fā)公司與承接病案數字化外包公司的技術人員，按照醫(yī)院的標準，進行系統(tǒng)整合，技術對接，建立完整全面的數據儲存和檢索功能，提供完整便捷的數據共享平臺，通過信息平臺逐步實現(xiàn)檢驗結果、醫(yī)學影像、用藥記錄以及患者基本信息的實時交換與共享，方便醫(yī)護人員的利用，為患者提供更加優(yōu)質高效的醫(yī)療服務。

2.2加強全程質量控制。病案數字化加工中，翻拍質量好壞直接影響病案的服務質量，必須高度重視翻拍技術質量控制。①要嚴格選擇有資質有經驗的外包公司，硬件設備與技術能力要符合醫(yī)院的要求。簽定合同時條款要盡量祥盡而明確，②要規(guī)范工作流程，明確數字化翻拍質量標準，建立出入庫登記與核對制度、掃描質量標準等工作制度，加強環(huán)節(jié)管理，對不符合質量標準的堅決重新掃描翻拍。③要設專職人員進行質量審核，嚴格執(zhí)行翻拍質量關，對不符合質量標準堅決重拍，不讓有缺陷的病案掛接到數據庫。④要建立暢通的溝通渠道，公司、醫(yī)院、病案管理部門要及時反饋信息，加強交流與合作，以便及時發(fā)現(xiàn)問題、及時糾正，解決實施過程中存在的實際問題。

2.3醫(yī)院應該挑選責任心強的工作人員與外包方進行卷宗交接，建立交接登記制度，雙方簽收確認，重新裝訂時要對照表單，防止裝訂錯誤；在掃描前醫(yī)院組織人員對卷宗逐本逐頁檢查；掃描過程中，杜絕野蠻操作，確保卷宗不損壞，對少數損壞的卷宗予以及時修復。

2.4加強安全控制措施 ①醫(yī)院應與外包公司簽署保密協(xié)議，要求對業(yè)務人員進行安全保密教育，提高保密與安全意識，確保患者的信息不外泄。開展掃描翻拍人員業(yè)務的培訓教育、建立檢查、獎懲制度，強化工作人員的責任心。②對病案數字化加式場所安裝必要的監(jiān)控設備，確保病案的安全。③對已經通過質檢審核的數字化病案要及時導入本單位檔案管理數據庫中，并做好關聯(lián)掛接。同時要做好備份，防止出現(xiàn)丟失問題[2]。

2.5加強階段驗收工作 在病案數字化加工進行到一定階段的時候，應對案數字化加工服務進行相應的評估與驗收，以保證加工質量，并為做好下一步工作奠定基礎[3]。成立一個由主管領導、臨床醫(yī)生、病案管理人員及外包公司業(yè)務人員為主的驗收小組，從不同的角度，對加工的實施進度、翻拍服務質量、臨床查詢利用方面等進行階段驗收，針對發(fā)現(xiàn)問題，提出合理化建議，進行協(xié)商改進，保證數字化加工少走彎路，加快工作進度。

保證病案數字化外包工作的質量和效率，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能有效提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和效率，是數字化醫(yī)院的基礎。病案數字化外包工作中必須加強全程質量控制，提高加工質量，最大限度的復制原始病案，與現(xiàn)行的電子病歷融為一體，實現(xiàn)信息共享，切實發(fā)揮病案信息的價值和作用，醫(yī)院的病案信息化建設將會取得長足進步。

參考文獻：

[1]楊婷，方孝梅，涂自良，等.病案數字化翻拍技術的質控管理實踐[J].中國病案，2013，14（9）：46-47.

[2]陳小諍，孫濤.談紙質病案的數字化[J].中國病案，2013，14（12）：28-29.

[3]陳春濤，盧祖洵，孫傳彬.數字化醫(yī)院建設中信息技術外包的實踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（12）：852-854.

編輯/孫杰