淺談精神病患者實施保護性約束的經驗

摘要：本文結合我國目前精神疾病發展現狀，對2013年1年來本科室500例實施保護性約束的精神疾病患者，均為男性，進行總結分析，進一步闡述了保護性約束作為精神科的一項護理技術有其存在的意義和價值。要求工作人員嚴格掌握實施保護性約束的應用對象，作用與原則，采取合理的保護性約束的防范措施來減少對約束者身心的影響。下面將經驗與同行分享，希望能幫助提高精神科護士的責任感和溝通協調能力，為廣大精神疾病患者提供更優質的護理服務。

關鍵詞：精神疾病患者；保護性約束；經驗

我國目前有各類精神疾病重癥患者1600萬人，精神疾病年發病率逐年遞增，所造成的負擔占我國疾病總負擔的首位，精神疾病已經成為嚴重影響我們身心健康的疾病，同時已成為重大的公共衛生問題和突出的社會問題[1]。精神疾病所導致的患者的非理智行為，不僅威脅著患者自身的健康，而且嚴重威脅著患者周圍人群和公眾的人身和財產安全。為了確保患者生命安全，在臨床護理過程中，經常采用約束用具的方法來保護患者，防范意外事件的發生。保護性約束還可以有效地預防和制止精神患者沖動、自殺、傷人、毀物等激烈的危險行為，是精神科的一種非常必要的護理行為。隨著社會的進步和發展，保護性約束帶來的不良影響也為研究者們所重視，相關的研究也大量增加。但是它給患者帶來的傷害以及護理工作的不利也深深的困擾著我們，在約束過程中工作人員易受到傷害約束前醫護人員同患者及家屬解釋時常遭到不理解、反對、謾罵和恐嚇；約束時患者較強的敵對情緒和反抗行為會使工作人員被抓傷、咬傷、踢傷或被吐得滿臉、滿身臟物。盡管醫護人員知道這是病員最不愿意接受的一種干預手段，但大多數的從業人員相信，使用約束可以使患者情緒穩定，不會造成攻擊、焦慮及自傷等行為，盡管約束措施充滿著爭議，它依舊是我院甚至中小型精神病院每日實踐的重要部分，臨床實踐中保護約束的價值受到信念和習慣的影響，目前強制措施也很難改變。

1保護性約束的概述

保護性約束，是指在精神科醫療過程中，醫護人員針對患者病情的特殊情況，對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫療保護措施，它是精神科治療護理這類特殊患者的方法之一，目的是最大限度地減少其他意外因素對患者的傷害。是一項規范的精神科特殊護理操作技術，不是一種簡單的捆綁技術，同時也包含著一定的醫療風險。保護性約束的形式有兩種，分為體力控制和機械性控制；臨床護理中大多是先體力控制后，再行機械性控制。機械性控制的用具，我們大多基層醫院仍是使用約束帶。

1.1實施保護性約束的對象 經過臨床實施保護性約束對象不同情況，現總結以下幾方面患者可酌情采取保護性約束。①精神癥狀影響，由于幻覺、妄想、自罪、運動性興奮等精神癥狀支配而損物、自傷、自殺、口頭威脅、徒手攻擊和持物攻擊傷人的患者。②抗癲癇類等藥物的不良作用導致患者意識上的混亂。③在老年精神科多用于癡呆、運動靈活性欠佳、平衡能力受到影響者、有行為問題的患者，躁動、譫妄、步態不穩以及有摔傷的危險的老年人。④精神發育遲滯、有意識障礙、藥物反應大，通過保護性約束可提高其治療依從性，防止意外的發生。⑤拒絕治療和護理，自知力缺乏，不認為自己有病拒絕服藥。⑥因行為障礙的影響，患者異常興奮、惹事生非，言行紊亂，無理取鬧，亂撿垃圾，攻擊他人；想方設法逃跑的。有強迫觀念，控制不住自己的行為，主動要求約束的。⑦抑郁情緒的影響由于悲觀、失落、失望、自覺生活無意義有自殺、自傷行為的。

1.2保護性約束的作用和應用原則 保護性約束，一直是輔助治療與安全管理的有效措施之一，顧名思義以保護為目的的約束。精神科病房中，尤其男性患者，不合作行為，沖動暴力、逃跑、自傷、破壞規則及拒藥會造成工作人員和病員的應激和傷害，而保護性約束作為急性醫學干預手段，可減少不合作事件的發生，加強自身行為控制，保護性約束不僅可提高患者的治療依從性，還可避免患者傷害他人、損壞物品或自傷、自殺等，最大限度地減少其他意外因素對患者的傷害。2013年頒布實施《中華人民共和國精神衛生法》第一章第四條明確指出，精神障礙患者的人格尊嚴、人身和財產安全不受侵犯，同時也要盡量減少保護性約束對患者身心的影響，應該掌握保護性約束的應用原則：患者當時有傷害自身或者危害他人的危害性；為保證患者得到及時有效地治療；其他措施在當時無法提供或使用后無效；做好告知義務，得到患者或家屬的同意，不可濫用約束，把約束作為懲罰手段來懲罰患者。

2保護性約束對精神病患者的身心影響

精神病患者由于疾病的特征常容易出現沖動傷人及自傷行為，醫護人員常常較多地從管理秩序及安全角度出發，而對保護性約束會對患者產生何種影響考慮較少。總結分析發現，保護性約束會給患者帶來以下幾方面不良的身心影響。

2.1軀體損傷甚至意外死亡：因工作人員約束用力不當會造成患者骨折約束者活動范圍、保護能力受限，可發生咬傷、扭傷、甚至被其他患者傷害的事件，長時間被約束的患者會發生皮膚組織破損、褥瘡、尿路感染等并發癥。如果約束帶管理不善可能被患者用作自縊的工具，另外胸部約束帶使用不當還可致胃部的擠壓傷和窒息死亡[2]。

2.2心理方面：約束用具給患者帶來的心理影響首先是自尊心受到傷害，其次是導致患者的精神抑郁；另外，過度依賴保護性約束來管理暴力行為，還可誘發患者的對立情緒，甚至可能觸發激越以及交往中的侵略行為，出現緊張、恐懼、拒絕、對抗等行為。有的家屬認為約束是醫護人員對患者的不負責任、不人道，家屬認為保護性約束會加重患者病情。造成醫患矛盾及不良影響，更不利于疾病的治療。

3減少保護性約束造成不良后果的防范措施

3.1實施保護性約束前應及時進行有效的溝通，征得患者或家屬的同意，嚴格掌握保護性約束的應用原則，評估患者的軀體與精神健康狀況適合何種保護性約束。

3.2保護性約束過程中，約束帶的結不宜過緊或過松，以能容進兩指為宜，過緊易損傷皮膚及影響遠端血液循環，造成肢端壞死，過松不能達到控制目的，同時患者易解脫，可能發生意外事故。

3.3保持床鋪平整、干燥，觀察皮膚有無受壓癥狀及擦傷，每1～2h解松約束帶，更換體位一次，帶患者如廁或給予便盆。

3.4被約束患者必須住隔離室密切觀察或專人看護，防止被其他患者傷害，并做好一般護理及供給充足的水分、營養，做好護理記錄。

3.5加強專業人員基本技能培訓和考核上崗，避免工作人員在實施保護性約束時盲目、隨意使用保護性約束，嫻熟的操作技巧，能敏捷地應付患者突發的沖動，對保障醫療安全起到積極的作用。

3.6如患者已安靜，可在密切監護下解除約束。

總之，在臨床工作中我們要嚴格掌握實施保護性約束的應用原則，靈活運用，保證患者人身安全與權利，尊重患者的人格尊嚴，對確實需要實施保護性約束的患者，醫護人員須尊重患者的人格，做好知情同意，態度和藹地向患者及其家屬充分說明約束的目的和必要性，進行有效溝通，使患者消除恐懼和敵對行為，保護性約束的真正目的是為了防止精神病患者自殺、傷人、毀物或強制其接受治療而暫時采取的以保護為目的的安全措施，而不是對患者的一種懲罰，可能患者因認知能力受損而無法對醫護人員的決定做出正確的判斷，但對家屬來說，至少可以減少誤解和糾紛，取得家屬的理解和配合，有效地避免護患糾紛的隱患。將保護性約束這一特殊護理技術更好的應用于臨床。

參考文獻：

[1]陳鐵步.我國精神衛生立法現狀與展望[J].中國科技信息，2005.

[2]孫元平.約束用具在臨床護理中的使用探討[J].實用護理雜志，2004，20（5）：42-43.

編輯/王海靜