1例疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)死亡調(diào)查報(bào)告

摘要：預(yù)防接種異常反應(yīng)的處理是一項(xiàng)政策性、技術(shù)性很強(qiáng)的工作，一定要及時(shí)調(diào)查謹(jǐn)慎處理，防止事態(tài)不必要的擴(kuò)大。為規(guī)范預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測，查明預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生的原因，制定預(yù)防接種服務(wù)措施，杜絕或減少因禁忌癥掌握不嚴(yán)或告知不詳細(xì)等所造成的預(yù)防接種異常反應(yīng)，2007年3月對(duì)維西縣1例疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)死亡報(bào)告進(jìn)行了及時(shí)的調(diào)查處置。死亡嬰兒已由其家人自行水葬處理，綜合分析調(diào)查情況，應(yīng)認(rèn)定為照看不當(dāng)導(dǎo)致的嬰兒窒息死亡。

關(guān)鍵詞：預(yù)防接種，異常反應(yīng)，調(diào)查處置

Abstract：Vaccination is an abnormal reaction of handling policy， highly technical work， be sure to promptly investigate careful handling to prevent unnecessary aggravate the situation. In order to regulate abnormal reaction to vaccination surveillance， identify abnormal reaction to vaccination CAUSE， vaccination services to develop measures to prevent or reduce contraindications detailed grasp lax or told not caused by vaccinations and other abnormal reactions， March 2007 Weixi County for one case of suspected abnormal reaction to vaccination death investigation report was timely disposal.

Key words：Vaccination； Abnormal reaction； Investigation and disposal

2007年3月11日上午9時(shí)，維西縣疾控中心接到葉枝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院1例疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的死亡報(bào)告后，立即將此情況報(bào)告縣衛(wèi)生局、縣食品藥品監(jiān)督局和地區(qū)疾病預(yù)防控制中心。縣衛(wèi)生局立即組織縣級(jí)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查專家組與地區(qū)疾控中心下鄉(xiāng)的領(lǐng)導(dǎo)前往調(diào)查處置，現(xiàn)將調(diào)查處置情況報(bào)道如下。

1 死亡嬰兒的基本情況

死亡嬰兒燦柳、女、2007年2月7日出生，其父錢某、農(nóng)民，其母李某、民辦教師，均屬維西縣葉枝鎮(zhèn)葉枝村葉枝社村民。該嬰兒于2007年3月10日上午11時(shí)左右，由監(jiān)護(hù)人抱往衛(wèi)生院接種第1劑乙肝疫苗和卡介苗，經(jīng)觀察無異常后回家。10日下午13時(shí)左右家人發(fā)現(xiàn)該兒口唇青紫、流口水、全身皮膚出現(xiàn)紅斑等癥狀，即打電話與衛(wèi)生院聯(lián)系，并于13：10分到達(dá)衛(wèi)生院，立即給予了對(duì)癥與抗過治療。約30min上述癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常，16時(shí)治療結(jié)束經(jīng)觀察1h后未見異常，家長以家中有事為由將其抱回家，醫(yī)生叮囑如有異常及時(shí)與衛(wèi)生院聯(lián)系，11日凌晨3時(shí)左右發(fā)現(xiàn)該嬰兒已經(jīng)死亡。自治療結(jié)束回家后一直未與醫(yī)院聯(lián)系，死亡嬰兒已由其家人自行水葬處理。

2 相關(guān)情況調(diào)查核實(shí)

2.1接種實(shí)施情況 預(yù)防接種工作人員經(jīng)過培訓(xùn)上崗，接種前進(jìn)行了體溫測量、禁忌癥詢問和必要的檢查，使用免疫規(guī)劃專用疫苗，在嬰兒左上臂三角肌肌內(nèi)注射乙肝疫苗0.5ml，右上臂三角肌下緣肌肉附著處皮內(nèi)接種卡介苗0.1ml。其中：卡介苗為成都生物研究所生產(chǎn)，5人份/支，生產(chǎn)批號(hào)200605a057-4，有效期2008年5月25日，合格證編號(hào)\"批簽中檢20062010；乙肝疫苗（重組酵母）為北京天壇生物研究所生產(chǎn)，0.5ml/支，生產(chǎn)批號(hào)2006040107，有效期2009年4月，合格證編號(hào)\"批簽中檢20061049\"。

2.2治療過程情況 根據(jù)口唇青紫、全身皮膚紅斑等癥狀，衛(wèi)生院立即給予了對(duì)癥與抗過敏治療。肌內(nèi)注射撲爾敏0.2ml、維丁膠鈣針0.2ml、地塞米松0.5mg，靜脈注射10﹪G.S50ml、氫化可的松5mg治療。經(jīng)治療30min癥狀消失，治療結(jié)束經(jīng)觀察1h后未見異常，并再三叮囑如回家后如有異常情況要及時(shí)與衛(wèi)生院聯(lián)系。

2.3家屬陳述情況 家庭成員中無遺傳病、精神病、癲癇、過敏等病史，嬰兒自治療回家后精神萎靡、拒乳，并由父母與家屬輪流看護(hù)，11日凌晨3時(shí)左右發(fā)現(xiàn)該嬰兒已經(jīng)死亡，隨后進(jìn)行了水葬處理，期間一直未與衛(wèi)生院聯(lián)系。

2.4該批次疫苗相關(guān)情況 維西縣該批次卡介苗下發(fā)4個(gè)接種單位共100人份，該批次乙肝疫苗下發(fā)11個(gè)接種單位共621支，除本例外均無疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告。

3 調(diào)查的初步結(jié)論

預(yù)防接種實(shí)施過程符合預(yù)防接種工作規(guī)范要求，對(duì)癥與抗過治療措施得當(dāng)，并再三叮囑如回家后有異常情況要及時(shí)與衛(wèi)生院聯(lián)系。期間家屬一直未與衛(wèi)生院聯(lián)系，嬰兒死亡隨后進(jìn)行了水葬處理，其死亡可能有其它的特殊情況。經(jīng)專家組討論分析，初步認(rèn)為該嬰兒死亡有以下2種情況：①照看不當(dāng)導(dǎo)致的嬰兒窒息死亡；②嬰兒本身原有器質(zhì)性疾病（如先天性心臟病等）或偶合其它疾病（如嬰兒猝死綜合征）導(dǎo)致死亡。為維護(hù)民族地區(qū)的穩(wěn)定團(tuán)結(jié)，以利國家免疫規(guī)劃工作的落實(shí)，鑒于死亡嬰兒家庭經(jīng)濟(jì)情況，從人道主義的角度由縣疾病預(yù)防控制中心給予了一次性困難補(bǔ)助。

4 討論

預(yù)防接種是控制和消除疫苗針對(duì)疾病最科學(xué)、最有效、最經(jīng)濟(jì)的手段。本例疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)死亡，調(diào)查的初步結(jié)論雖與預(yù)防接種無直接的關(guān)系，但有以下方面的工作應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)或完善：①要在接種實(shí)施前詳細(xì)詢問健康情況、體溫測量和必要的體檢；②要用通俗易懂的民族語言詳細(xì)告知，并在告知書上簽字；③要堅(jiān)決執(zhí)行\(zhòng)"左上臂三角肌下緣肌肉附著處皮內(nèi)接種卡介苗\"的要求；④要重視預(yù)防接種后30min的觀察（接種對(duì)象要在接種室附近），并提前備好急救藥品；⑤要在30min觀察結(jié)束后，再次提醒家長注意觀察和注意事項(xiàng)。

編輯/哈濤