《2014AHA/ASA女性卒中預防指南》解讀

摘要：目的 本聲明的目的是總結女性所特有的以及女性比男性更常見的卒中危險因素的資料并進而擴展前版卒中指南和女性心血管預防指南中提供的數據，包括有先兆的偏頭痛，肥胖癥，代謝綜合征和房顫。方法 寫作組成員由委員會主席根據既往其在相關主題領域工作經歷的基礎上進行提名，并由美國心臟協會（AHA）卒中委員會的科學聲明監督委員會和AHA的草稿監督委員會批準。證據是在AHA框架范圍內組織的，并根據AHA/ACC及AHA附設的卒中委員會聯合制訂的關于證據種類分級和水平來進行分類。該文件在AHA科學顧問和協調委員會審議和批準前經過了漫長的AHA內部同行評議，卒中委員會領導審查和科學聲明監督委員會審議。結果 對研究差距及先兆子癇，口服避孕藥，絕經期，激素替代與一些在婦女中較為常見的危險因素如肥胖/代謝綜合征，房顫，伴有先兆的偏頭痛，我們提供了最新的證據。結論 為了更準確地反映婦女一生中的卒中風險以及當前的風險評分，我們認為一個女性特有的卒中風險評分是必要的（Stroke.2014；45：000-000）。

關鍵詞：美國心臟協會；代謝綜合征；X先兆子癇/子癇；性別差異

中圖分類號：R284.1 文獻標識碼：A

2014年2月6日，美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）發布了《女性卒中預防指南》。該指南由美國北卡羅萊納州溫斯頓-塞勒姆的維克森林浸會醫學中心的Cheryl Bushnell及Louise D.Mc-Cullough，Issam A.Awad等17位學者完成并撰寫，在線發表于《Stroke》雜志上。全文45頁，推薦意見40條，參考文獻449篇，是專門為女性制定的首個卒中預防指南，相比于之前涉及男女兩性的指南，該指南中有關女性卒中的內容更為深入。

1 推薦和證據級別的應用分類

推薦等級：Ⅰ級，Ⅱa級，Ⅱb級，Ⅲ級；證據水平：A級，B級，C級。具B或C級證據水平的推薦并不意味該推薦是弱的。

2 先兆子癇及妊娠結局的推薦

2.1先兆子癇的預防

2.1.1慢性原發性或繼發性高血壓或既往患妊娠相關的高血壓應從妊娠第12w起至分娩止予低劑量的阿司匹林（I，A）。

2.1.2飲食中鈣攝入量少（<600 mg/d）的婦女應考慮補鈣（≥1 g/d，口服）以預防先兆子癇（I，A）。

2.2妊娠及產后高血壓的治療

2.2.1妊娠嚴重高血壓應提供安全有效的抗高血壓藥物，如甲基多巴，拉貝洛爾，硝苯地平，并考慮對產婦和胎兒的不良反應（I，A）。

2.2.2妊娠中度高血壓考慮可提供安全有效的抗高血壓藥物并應確定可增加卒中風險的收縮壓和舒張壓的臨界值，及降低發展為嚴重高血壓的風險（盡管母胎風險效益比值尚未確定）（IIa，B）。

2.2.3阿替洛爾，血管緊張素受體阻滯劑和直接腎素抑制劑在懷孕時是禁忌和不應使用的（III，C）。

2.2.4分娩后，慢性高血壓的女性應繼續他們的降壓治療方案，并應根據產后發生的血容量和腎小球濾過率的減少進行劑量調整。并應仔細監測產后先兆子癇的發展（Ⅱa，C）。

2.3有先兆子癇病史婦女卒中的預防由于有先兆子癇病史的婦女未來患高血壓及產后1～30年患卒中風險的增加（B級證據），①考慮將所有有先兆子癇及子癇病史的育齡婦女于產后6個月～1年內，作為一個危險因素；以及②評估和治療心血管危險因素，包括高血壓，肥胖，吸煙和血脂異常（Ⅱa，C）是合理的。

3 腦靜脈血栓形成（CVT）的推薦

3.1疑為CVT的患者應進行血常規檢查，包括全血細胞計數，血液化學，凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間（I，C）。

3.2在初始臨床評估中，應篩選處于潛在血栓前狀態的CVT易感者（例如，使用避孕藥，潛在的炎癥性疾病，感染過程中）（I，C）。

3.3血栓前狀態的檢測，包括蛋白C，蛋白S或抗凝血酶缺乏癥，抗磷脂綜合征，凝血酶原G20210A突變和因子V Leiden可有利于CVT患者管理。檢測蛋白C，蛋白S和抗凝血酶缺乏一般應在抗凝治療結束后2～4w進行。在急性期或在服用華法林時測試其價值有限（IIa，B）。

3.4患者合并CVT（伴有臨時危險因素），維生素K拮抗劑可繼續給予3～6個月，目標INR為2.0～3.0（IIb，C）。

3.5患者未合并CVT，維生素K拮抗劑可繼續給予6～12個月，目標INR為2.0～3.0（IIb，C）。

3.6對于復發性CVT，CVT后靜脈血栓栓塞，或嚴重易栓癥首次CVT后（即純合子凝血酶原G20210A，純合子因子V Leiden，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶缺乏，合并血栓形成缺陷；或抗磷脂綜合征），可以考慮無限期抗凝，目標INR為2.0～3.0（IIb，C）。

3.7懷孕期間患CVT的婦女，在整個孕期應持續低分子肝素全劑量抗凝，同時低分子肝素或維生素K拮抗劑治療的目標INR為2.0～3.0并維持至產后≥6w（I，C）。

3.8勸說有CVT病史者再次懷孕并請一個血液學家或產婦胎兒醫學專家會診是合理的（IIa，B）。

3.9孕期治療急性CVT用全劑量低分子肝素，而不是用普通肝素是合理的（IIa，C）。

3.10女性有CVT史的，在未來的懷孕和產后期使用低分子肝素進行預防是合理的（Ⅱa，C）。

4 口服避孕藥（OCs）的推薦

4.1對于有其他危險因素（如吸煙，既往曾有血栓栓塞事件的）OCs可能是有害的（III，B）。

4.2在OCs使用者中積極治療中風的危險因素可能是合理的（Ⅱb，C）。

4.3在激素避孕方法開始前常規篩選血栓前突變是無用的（III，A）。

4.4推薦在激素避孕方法開始前測量血壓（I，B）。

5 絕經后高血壓的推薦

5.1羥色胺（帶或不帶甲羥孕酮）不應用于絕經后婦女卒中的一級或二級預防（III，A）。

5.2選擇性雌激素受體調節劑如雷洛昔芬，他莫昔芬或替勃龍，不宜用于卒中的一級預防（III，A）。

6 有先兆偏頭痛的推薦

6.1因較高的偏頭痛頻率與卒中的風險之間存在著關聯，治療以減少偏頭痛頻率可能是合理的。

6.2由于見到婦女先兆偏頭痛與吸煙可增加卒中風險，強烈推薦先兆偏頭痛的婦女戒煙是合理的（Ⅱa，B）。

7 肥胖，代謝綜合征，和生活方式因素的推薦

7.1健康的生活方式包括定期身體活動，適量飲酒（非妊娠婦女，<1杯/d），戒煙，富含水果，蔬菜，谷物，堅果，橄欖油，和低飽和脂肪[如DASH（防止高血壓飲食）]飲食，被推薦用于具心血管危險因素婦女的卒中一級預防（I，B）。

7.2在高卒中風險的一級預防中推薦生活方式干預重點是飲食和運動（I，B）。

8 心房顫動的推薦

8.1房顫患者發生卒中的年齡性別特異性差異，推薦使用房顫危險分層工具（I，A）。

8.2考慮老年房顫女性卒中發病率隨年齡而增加，推薦在基層醫療機構使用檢查脈搏及心電圖（尤其是>75歲女性）進行積極篩查（I，B）。

8.3在≤65歲婦女單獨患有房顫（沒有其他危險因素，CHADS2=0或CHA2DS2-VASc=1），不推薦口服抗凝藥物（III，B）。對經選擇低風險的婦女，抗血小板治療是一個合理的治療選擇（IIa，B）。

8.4在陣發性或永久性房顫和具有危險因素的婦女（根據CHA2DS2-VASc評分），如果沒有人工心臟瓣膜，或血液動力學顯著障礙的瓣膜病，嚴重腎功能不全（肌酐清除率15ml/min），低體重（<50kg）或晚期肝病（基線凝血功能受損）新的口服抗凝劑可有效替代華法令以預防卒中和系統性血栓栓塞（I，A）。

9 婦女卒中預防策略的推薦

9.1無癥狀頸動脈狹窄的婦女應進行其他可治療中風危險因素的篩查，并適當改變生活方式和制定治療措施（I，C）。

9.2在準備接受頸動脈內膜剝脫術（CEA）的婦女除非有禁忌證，推薦給予阿司匹林，因為在所有主要的試驗中都證明阿司匹林對CEA有效（I，C）。

9.3無癥狀頸動脈狹窄（血管造影最小60%，多普勒超聲70%），在高度選擇的患者預防性CEA可能有用（IIa，A）。

9.4近期短暫性腦缺血發作或過去6個月內有過缺血性卒中，同側嚴重的頸動脈狹窄（70%～99%）的婦女，如果圍手術期發病率和死亡率的風險估計為<6%推薦CEA（I，A）。

9.5近期短暫性腦缺血發作或有過缺血性卒中，同側中度的頸動脈狹窄（50%-69%）的婦女，如果圍手術期發病率和死亡率的風險估計為<6%推薦CEA（I，B）。

9.6當短暫性腦缺血發作或卒中的婦女有CEA適應證時，于2w內手術是合理的，而不是延期手術（Ⅱa，B）。

9.7女性糖尿病患者服用阿司匹林（75～325mg/d）是合理的，除非有禁忌證（IIa，B）。

9.8如果一個高風險（即10年預測心血管疾病風險≥10%）婦女有使用阿司匹林適應證，但不能耐受阿司匹林治療時，應被氯吡格雷替代（I，B）。

9.9在≥65歲的婦女如BP已被控制以及預防缺血性卒中和心肌梗死的獲益能超過消化道出血和出血性卒中阿司匹林治療是有用的（IIa，B）；對于<65歲的婦女使用阿司匹林預防缺血性卒中可能是合理的（IIa，B）。

編輯/哈濤