角膜新生血管藥物治療的研究進展

摘要：角膜新生血管的治療手段多樣，但臨床效果均不甚理想，本文綜述了不同作用機制藥物治療角膜新生血管的研究進展。

關(guān)鍵詞：角膜新生血管；藥物治療；研究進展

角膜緣具有豐富的血管網(wǎng)， 在感染、外傷、免疫反應(yīng)等病理情況下，毛細血管由角膜緣處向角膜內(nèi)生長。一般認為， 毛細血管進入角膜周邊部1～2mm以上即為病理性新生血管，或稱為角膜新生血管（CNV）。CNV破壞角膜正常微環(huán)境， 使眼前節(jié)相關(guān)免疫赦免偏離消失，是目前難治性角膜疾病及角膜移植晚期最棘手的難題，也是角膜移植排斥反應(yīng)的高危因素，且新生血管結(jié)構(gòu)較脆弱，易滲透， 常因出血滲出及繼發(fā)纖維化等導(dǎo)致失明。目前CNV的發(fā)病機制主要有以下幾種學(xué)說[1]：①缺氧學(xué)說；②炎癥學(xué)說；③白細胞介導(dǎo)學(xué)說；④角膜新生血管抑制因子的破壞；⑤角膜新生血管生成因子的產(chǎn)生；⑥消除角膜水腫的機械屏障破壞；⑦細胞外基質(zhì)的作用；⑧細胞因子平衡學(xué)說。研究阻止CNV形成的藥物， 對臨床工作有著深遠的意義，本文擬對角膜新生血管藥物治療的研究進展做一綜述。

1 阻斷血管生成因子受體的抑制劑

1.1奧曲肽 奧曲肽能與生長因子結(jié)合而誘導(dǎo)其受體自身磷酸化而失活。研究發(fā)現(xiàn)皮下注射10mg奧曲肽可明顯抑制堿燒傷后引起的大鼠CNV。

1.2催乳素片段 研究發(fā)現(xiàn)16KD的催乳素片段可明顯抑制bFGF誘導(dǎo)的大鼠角膜新生血管，其作用可能是通過作用于其受體及作用于有絲分裂原活化的蛋白激酶，尤其是抑制GTP（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）活化蛋白實現(xiàn)的，抗16KD催乳素特異性抗體可消除催乳素抑制角膜新生血管的作用。用催乳素的單抗或多抗作用于大鼠角膜，可不同程度地誘導(dǎo)角膜新生血管形成，這也說明催乳素家族成員在調(diào)節(jié)角膜血管化，維持其透明性方面有重要作用。

1.3氨氯吡脒 氨氯吡脒是一種尿激酶型纖維蛋白溶酶原激活物的抑制劑。楊新懷等[2]發(fā)現(xiàn)實驗組兔每天腹膜下注射氨氯吡脒30mg，5d后發(fā)現(xiàn)實驗組較對照組CNV減少69.32%（P<0.01），提示氨氯吡脒可顯著抑制bFGF誘導(dǎo)的CNV。

2 針對血管生成因子表達的抑制劑

2.1抗體 單克隆抗體特異性中和血管生成因子，使其失活，從而抑制CNV。如使用化合物Vitaxin抗整合素avβ3方法進行的臨床試驗研究。抗bFGF、抗VEGF和抗白細胞介素一8（IL一8）等血管生成因子抗體的實驗使用。VEGF是目前公認的功能最強的新生血管形成促進因子，眾多研究和臨床試驗證明了貝伐單抗（Bevacizumab）、雷珠單抗（Lucentis）等在治療眼底疾病上的療效和安全性。哌加他尼（Macugen） 安全性相對較高，可考慮將其作為抗VEGF維持階段治療，但目前尚無其用于角膜新生血管治療的文獻報道[3]。

2.2安體舒通 安體舒通可抑制血管生成有引起婦女閉經(jīng)的副作用。實驗證實，口服安體舒通抑制了兔角膜新生血管化。它通過直接抑制bFGF和VEGF而發(fā)揮作用，并不是通過抗雄性征效果抑制血管生成。

2.3蘇拉明 蘇拉明對血管生成因子沒有直接的抑制作用，主要通過抑制與肝素結(jié)合的生長因子而發(fā)揮作用。實驗證明它具有抑制燒灼鼠角膜誘導(dǎo)的血管生成。

2.4 Tecogalan鈉 能預(yù)防bFGF與它的受體結(jié)合，這樣抑制血管細胞的移行和增殖。局部滴Tecogalan鈉能抑制bFGF誘導(dǎo)的CNV。

2.5 Linomide 角膜新生血管模型發(fā)現(xiàn)，Linomide通過特異性抑制VEGF而阻止新生血管生成。

2.6姜黃素 成纖維細胞生長因子-2（FGF-2）通過刺激AP-1的DNA結(jié)合部位，引起膠原酶B表達增加而引起角膜新生血管，姜黃素可通過抑制這一過程來抑制FGF-2引起的角膜新生血管。

2.7硫酸肝素（suleparoide） 其作用與聯(lián)合應(yīng)用肝素和激素相似，但無激素引起的副作用。硫酸肝素可能通過抑制生長因子與其受體的結(jié)合而抑制角膜新生血管的形成。

2.8血管抑素（angiostation） 研究發(fā)現(xiàn)，angiostatin通過與細胞表面ATP酶的a/β亞單位結(jié)合來下調(diào)內(nèi)皮細胞的增殖和遷移，從而發(fā)揮抗新生血管的生成作用。Murata等將angiostatin用于抑制bFGF誘導(dǎo)的CNV，局部滴加含有angiostatin的滴眼液顯著地抑制了CNV，其機制可能是減少了纖溶酶（PA）的活性。

2.9抗生素 研究證實多西環(huán)素對大鼠角膜新生血管具有治療作用。腹腔注射米諾環(huán)素可顯著抑制大鼠堿燒傷誘導(dǎo)新生血管的生成，可能是由于降低血管生成因子、炎癥因子和MMPs水平，加速了角膜上皮缺損恢復(fù)的緣故。鐘彥彥等[4]研究顯示：雷帕霉素能抑制大鼠角膜新生血管生長，可能通過減低VEGF的表達分泌及抑制炎性細胞的分化浸潤從而部分抑制角膜新生血管的增生。

3 抑制活化信號在細胞內(nèi)傳導(dǎo)的藥物

3.1依地福新（edelfosine） 在bFGF誘導(dǎo)的角膜新生血管模型中，依地福新明顯抑制了角膜新生血管的形成，可能是直接作用于內(nèi)皮細胞本身。

3.2氨甲蝶呤（methotrexate） 可能通過抑制巨噬細胞的移行和內(nèi)皮細胞的增殖而實現(xiàn)的。

3.3 1，25（OH）2D3 一定濃度的1，25（OH）2D3對體外培養(yǎng)的人角膜上皮細胞產(chǎn)生的IL-1a，IL-1β，IL-8都有明顯的抑制作用，可能通過抑制細胞因子的產(chǎn)生來抑制Langerhans細胞移行和角膜新生血管形成。

4 抑制內(nèi)皮細胞和細胞外基質(zhì)的相互作用的抑制劑

4.1沙利度胺（反應(yīng)停） 研究發(fā)現(xiàn)反應(yīng)停通過2個途徑抑制整合素avβ3和avβ5從而抑制CNV的生長。用bFGF和EM12誘導(dǎo)家兔CNV，發(fā)現(xiàn)沙利度胺及其衍生物supidimide和EM12均能抑制CNV生長。

4.2 IL-I受體拮抗劑（IL-lra） 研究表明，實驗誘發(fā)的炎性CNV模型中的白細胞浸潤與細胞間粘附分子-1（I-CAM1）表達密切相關(guān)，IL-la多克隆抗體能有效地抑制VEGF和bFGF介導(dǎo)的CNV；局部應(yīng)用IL-lra能抑制角膜移植后的炎性反應(yīng)和新生血管化，原因可能與抑制郎罕細胞活性和抑制免疫致敏活性有關(guān)。

4.3白細胞介素4（IL-4） 研究發(fā)現(xiàn)，局部使用IL-4能防止血管從角膜緣向?qū)娱g植入的bFGF 藥丸生長。

4.4凝血酶敏感蛋白（TSP-1和TSP-2） 在TSP不同基因編碼的5個家族成員中，研究發(fā)現(xiàn)TSP-1和TSP-2能有效抑制bFGF緩釋片誘導(dǎo)CNV，而其它無此作用。

4.5基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（IMMP）和金屬蛋白酶抑制劑（TIMP） 二者在小鼠角膜新生血管模型中的表達，于硝酸銀灼燒前后IMMP和TIMP的免疫反應(yīng)增加，結(jié)果提示，在硝酸銀燒灼誘導(dǎo)的CNV 中，IMMP和TIMP都被上調(diào)，因而在角膜外傷、炎癥和CNV形成過程中，二者都參與了細胞外基質(zhì)的重建。

4.6 CNV抑制因子[5] 內(nèi)皮抑素（Endostati）特異性抑制內(nèi)皮細胞，誘導(dǎo)其凋亡，從而抑制血管的生成。生長抑素（Somatostatin）抑制細胞遷移，抑制多種促血管形成因子的生成、釋放，不僅能抑制VEGF的基礎(chǔ)分泌，還能抑制EGF、bFGF等刺激的VEGF分泌。ringlel-5蛋白可特異地抑制處于增殖狀態(tài)的血管內(nèi)皮細胞并誘導(dǎo)其凋亡，來發(fā)揮強大的抑制新生血管的作用。

5 基因抑制藥物

在尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA）誘導(dǎo)的角膜新生血管模型中使用抗u-PA受體的反義寡核苷酸成功地抑制了角膜新生血管。其機制是反義寡核苷酸靶向u-PA受體轉(zhuǎn)錄，阻止了u-PA受體的表達，使u-PA失去與內(nèi)皮細胞表面u-PA受體的結(jié)合，依次不能活化細胞內(nèi)酪氨酸激酶和蛋白激酶C的信號傳遞，從而抑制了內(nèi)皮細胞增殖和新生血管化。

6 免疫調(diào)節(jié)劑

6.1環(huán)孢霉素A （CsA） 因其具有抑制T淋巴細胞的作用而廣泛應(yīng)用于器官移植和自身免疫性疾病。研究表明CsA能顯著抑制異種移植和化學(xué)燒傷后的血管生長及延長植片的存活時間。

6.2糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥 前者通過抑制抗炎癥效應(yīng)達到治療目的，新型糖皮質(zhì)激素如乙酸阿奈可他（Anecortave acetate）通過抑制內(nèi)皮細胞產(chǎn)生促MMPs，減少明膠酶A和B表達，抑制VEGF導(dǎo)致內(nèi)皮細胞增生和小管形成等來發(fā)揮抑制作用。尚需更多的研究來證明該藥物的安全性和有效性，才有望應(yīng)用于臨床。后者通過抑制環(huán)氧合酶（COX-1和COX-2）活性抑制內(nèi)皮細胞增生等達到抗血管生成的作用。

7 展望

治療CNV的方法還包括冷凍、手術(shù)、激光光凝術(shù)、光動力療法等。但各種方法治療效果均不甚理想，藥物治療仍是重要手段。理想的治療不僅是以血管生成因子為靶向控制角膜新生血管，而且還應(yīng)試圖恢復(fù)角膜血管豁免機制。隨著研究的不斷深入，相信會有更多更好的治療藥物應(yīng)用于臨床。

參考文獻：

[1]劉祖國.眼表疾病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：171-179.

[2]楊新懷，丁正平，麥才鏗.氯毗脒抑制堿性成纖維細胞生長因子誘導(dǎo)的角膜新生血管[J].眼科研究，1999；17（3）：165.

[3]游玉霞，梁慶豐，馬科.角膜新生血管的藥物治療[J].國際眼科縱覽，2014，38（2）：110.

[4]鐘彥彥，張海峰，陸曉和.雷帕霉素滴眼劑抑制大鼠角膜血管新生：血管內(nèi)皮生長因子及炎癥因子的作用[J].中國組織T程研究與臨床康復(fù)，2010，14（2）：2709-2713.

[5]李靈，席興華.角膜新生血管的藥物治療進展[J].國際眼科雜志，2008，8（4）：808.

編輯/哈濤