序貫性綜合療法防治蛛網膜下腔出血后腔血管痙攣

摘要：目的 討腰大池置管外引流、罌粟堿鞘內注射聯合靜滴法舒地爾對動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）術后腦血管痙攣（CVS）的臨床療效和安全性。方法 按入院先后順序將68例aSAH患者隨機分為兩組，兩組患者均在常規治療基礎上，1w內行顱內動脈瘤夾閉術或栓塞術，術后對照組給以尼莫地平注射液治療，療程14d。治療組術后給以腰大池置管腦脊液持續外引流，持續4～14d，鞘內注射罌粟堿，共3d，同時靜滴法舒地爾2w，觀察治療前后患者的臨床表現，神經系統評分及并發癥，血生化指標，腦血管痙攣狀態和臨床有效率。結果 與對照組比較，治療組患者的臨床癥狀緩解時間明顯縮短（P<0.05）；腦梗塞、腦積水發生率減少（P<0.01）；經顱多普勒TCD腦血管痙攣指標VMCA/VICA低于對照組（P<0.05），兩組治療后神經功能缺損程度評分比較，也有統計學差異，治療組總有效率為94.1%，對照組為79.4%，兩組均未發生任何嚴重不良反應。結論 序貫綜合療法防治蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣與經典尼莫地平相比較，臨床療效更優，安全性亦較高。

關鍵詞：引流術；罌栗堿；法舒地爾；動脈瘤性蛛網膜下腔出血；腦血管痙攣

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來自于我院重癥醫學科，神經內科和神經外科2010年1月～2013年12月收治的顱內動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血病例，均行頭顱CT檢查確診，符合第四屆全國腦血管病會診制定的診斷標準。所有病例均在入院后3d內作DSA全腦血管造影檢出顱內動脈瘤，并且在1w內行顱內動脈瘤夾閉術或顱內動脈瘤彈簧圈栓塞術。共68例患者入選，根據入院時間的先后順序隨機分為兩組：治療組和對照組。兩組患者各入選34例，其中治療組前交通動脈瘤16例，后交通動脈瘤14例，基底動脈瘤4例，20例行介入彈簧圈栓塞術，14例行顱內動脈瘤夾閉術。對照組前交通動脈瘤19例，后交通動脈瘤14例，基底動脈瘤2例，18例行介入彈簧圈栓塞術，16例行顱內動脈瘤夾閉術。兩組患者的性別、年齡、煙酒史、高血壓、糖尿病史、外周血白細胞計數、出血次數，具有可分比性（P>0.05）。兩組患者病情比較，兩組病情相差之幾（P>0.05），研究對象的條件基本一致，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 入選標準 ①年齡>16歲，<75歲。②所有病例均行頭顱CT檢查臨床診斷自發性蛛網膜下腔出血。③起病后72h內入院，入院后72h內行DSA（全腦血管數字造影）檢查證實，顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血。④Hunt-Hess分組Ⅰ-Ⅳ。⑤入院7d內行顱內動脈瘤夾閉術或介入彈簧圈栓塞術。

1.2.2 排除標準 ①術后顱內感染或再出血者。②伴全身嚴重并發癥，嚴重精神疾病、癡呆者。③入院時瀕死狀態、死亡或治療中段的患者。④因手術導致動脈瘤破裂大出血或栓塞操作失敗及無法一次手術的多發動脈瘤患者。⑤孕婦或哺乳期婦女。

1.2.3 腦血管痙攣（CVS）的診斷標準 ①局部癥狀或體征加重。②意識障礙呈波動性加重或進行性加重。③經顱多普勒（TCD）顯示MCA（大腦中動脈）平均流速≥120cm/s；且VMCA/VICA頸內動脈顱外段>3。④CT或MRI提示出現新的腦梗死灶。⑤ 腦血管造影（DSA）顯示腦血管痙攣。⑥排除腦出血，水電解質紊亂等因素導致的病情變化。

1.2.4治療方法 兩組患者入院后均常規治療，包括：絕對臥床，鎮痛、鎮靜，保持大小便通暢，生命體征和意識狀況的監測，每天神經系統體格檢查，入院后行頭顱CT證實蛛網膜下腔出血和腦血管造影（DSA）檢查證實顱內動脈瘤破裂出血；入院后確診至手術前均給以尼莫地平（商品名：尼莫同，由德國拜爾醫藥有限公司生產）8mg+生理鹽水100ml/次，靜滴3次/d，防治腦血管痙攣，7d內均行動脈瘤夾閉術或顱內動脈瘤血管內彈簧圈介入栓塞術，術后嚴格按\"3H\"治療，必要時使用脫水劑，并給以常規止血，抗感染，保護胃粘膜等治療[1]。

對照組患者，術后仍給以尼莫地平8mg+生理鹽水100ml/d，3次/d，持續靜脈泵入，連續至術后14d。

治療組：在常規治療的基礎上，術前采用尼莫地平防治腦血管痙攣，術后采用早期腰大池置管持續外引流+罌粟堿鞘內注射+Rho激酶抑制劑法舒地爾靜脈點滴，聯合防治aSAH術后腦血管痙攣和遲發性腦神經功能缺損。

兩組患者均不合用抗血小板劑，腦保護劑及其他治療CVS藥物，但對甘油、甘露醇及治療高血壓的藥物不加限制。

1.2.5觀察指標 治療期間按照入院時，術后第7d，術后第14d，3個點對患者的癥狀，體征及神經系統評分（Hunt-Hess分級），神經系統功能缺損程度評分，生命體征，三大常規、血生化、凝血常規、肝、腎功能、腦脊液恢復正常時間、腦血流動力學（經顱多普勒均以雙側大腦中動脈平均血流（VMCA和VMCA/VICA比值）為統計值）VICA為頸內動脈顱外段血流速度及CT進行監測腦積水，腦梗塞，再出血的發生情況，觀察治療后7d，14d神經功能缺損量表評分。

1.2.6療效評價[2] 基本痊愈：神經功能缺損評分減少90%～100%；顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～89%；進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經功能缺損評分減少或增加不足18%；惡化：經功能缺損評分增加18%以上；死亡。

總有效率=（基本痊愈+顯著進步+進步）/總病例數×100%

顯效率=（基本痊愈+顯著進步）基本痊愈+顯著進步

1.3統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件分析、計基資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者頭痛緩解時間，腦脊液恢復正常時間和并發癥發生率比較 治療組頭痛緩解時間及腦脊液恢復正常時間較對照組明顯縮短（均P<0.05）腦梗塞、腦積水的發生率較對照組明顯減少（P<0.05），但再出血發生率兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.5 兩組患者不良反應比較 兩組患者治療前后肝、腎功能、凝血常規指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。治療組個別患者出現體溫和心率變化，用藥7d后未作任何處理，逐漸緩解。在腰大池置管持續引流中有2例出現頭痛，調整引流袋高度和流速后消失，兩組患者均有2例出現再出血，有1例出現下肢疼痛，均未出現顱內感染。顏面潮紅，治療組3例，對照組2例；輕度血壓下降，對照組4例，治療組3例，心悸氣短治療組1例，對照組4例，以上癥狀通過減慢輸液速度后消失，未作其它特殊處理。

3 討論

腦血管痙攣的致病機制復雜，治療棘手。本課題組根據腦血管痙攣發生機制提出綜合有序治療原則，本研究結果表明，與經典尼莫地平防治CVS相比，在臨床癥狀如頭痛、腦脊液恢復正常時間明顯縮短（P<0.05），腦積水、腦梗塞發生率較對照明顯減少，且沒有增加再出血發生率。本課題組以VMCA/VICA作為腦血管痙攣的觀察指標，經比較腦血管痙攣指數，治療組也明顯低于對照組（P<0.05），兩組患者臨床療效差異也有顯著性。治療后神經功能缺損評分治療組明顯低對照組，且治療14d后治療組顯效率82.3%，總有效率為94.1%，明顯高于對照組的44.1%與79.4%。以上結果充分說序貫綜合治療，不管是臨床癥狀改善，腦血管痙攣的預防和控制，及臨床療效均優于傳統經典的尼莫地平治療。且不管是治療組還是對照組，都沒有嚴重的毒副反應，輕微不良反應經比較差異沒有統計學意義。

綜合上述，我們認為采用序貫綜合方法防治aSAH后腦血管痙攣療效顯著，方法簡單、安全、風險性相對較小。但是，仍有必要組織大宗的臨床雙盲對照研究，提供更嚴謹、客觀的論據，進一步評價其有效性和安全性。隨著對其發病機制研究的不斷深入，有理由相信，其治療水平必定會達到理想水平。

參考文獻：

[1]楊鵬飛，陳高.自發性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的3H療法[J].國際腦血管病雜志，2006，14（12）：912-915.

[2]中華神經病學會，腦率中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經科雜志，1996，29（9）：381.

編輯/王海靜