永久性人工心臟起搏器囊袋感染的護(hù)理

摘要：目的 探討永久性人工心臟起搏器術(shù)后囊袋感染發(fā)生的原因，臨床表現(xiàn)、處理方法及護(hù)理對(duì)策。方法 對(duì)我科植入心臟起搏器208例中其中發(fā)生囊袋感染的患者做回顧性分析，包括發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。結(jié)果 起搏器囊袋感染6例。出血4例。結(jié)論 重視起搏器術(shù)后觀察護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理，以提高患者生活質(zhì)量并發(fā)揮起搏器的最佳功效。

關(guān)鍵詞：永久性心臟起搏器；囊袋感染；護(hù)理

隨著微電子技術(shù)的進(jìn)步和心臟醫(yī)學(xué)發(fā)展，心臟電子植入裝置（CIED）包括永久心臟起搏器、植入式體內(nèi)電除顫器（ICD）和心臟再同步化（CRT）裝置，已廣泛應(yīng)用于威脅生命的心律失常和慢性心力衰竭的治療。隨著CIED數(shù)量的增加，術(shù)后感染也隨之增多，嚴(yán)重者引起心內(nèi)膜炎、菌血癥，危及生命，同時(shí)造成醫(yī)療費(fèi)用激增。囊袋感染是心臟起搏器術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率1%～7%[1] 。因此，因此做好預(yù)防起搏器術(shù)后囊袋感染的護(hù)理尤為重要。現(xiàn)將我科7例起搏器術(shù)后囊袋感染的原因分析及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

2011年1月～2014年3月在我植入CIED共計(jì)208例，發(fā)生囊袋感染6例（2.9 %）。6例感染患者年齡在55～91歲，平均76.58+14.56歲；發(fā)生時(shí)間在1w～18個(gè)月，其中術(shù)后7～30d 2例。合并糖尿病2例，高血壓1例，貧血1例.。治療處理：起搏器異位重置術(shù)1例、原位重置術(shù)1例，另外4例行清創(chuàng)術(shù)后好轉(zhuǎn)。

2 感染的原因分析

2.1 患者多數(shù)高齡、機(jī)體免疫力低下、體質(zhì)過度消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，皮下脂肪層過薄，均可嚴(yán)重影響切口愈合。本組1例83歲患者身體消瘦，體質(zhì)差，糖尿病史，起搏器安置術(shù)出院后20d無明顯誘因囊袋處疼痛，傷口紅腫，表面有少許分泌物、有少許滲血。給予局部清創(chuàng)和抗生素?fù)Q藥后2w愈合出院。

2.2 患者合并其他感染性疾病本組1例患者出院1月感冒后長(zhǎng)時(shí)間劇烈咳嗽，導(dǎo)致起搏器囊袋處切口滲血，患者在社區(qū)醫(yī)院換藥。入院時(shí)患者訴囊袋處敷料有異味，揭開敷料可見起搏器囊袋切口處大約1～2cm裂口，表面附著膿性分泌物、囊袋下方有波動(dòng)感。在介入室無菌操作下分離起搏器切口，可見起搏器電極周圍有膿性分泌物，逐層分離皮膚及皮下組織清理壞死組織，分離起搏器和電極，起搏器反復(fù)用碘伏和2%雙氧水浸泡、沖洗，再用0.5%甲硝唑溶液浸泡。分離起搏器囊袋，局部先后用碘伏、2%雙氧水、0.5%甲硝唑沖洗后，縫扎固定起搏器囊袋，連接起搏器，分層縫合起搏器囊袋，于起搏器低點(diǎn)安置橡皮引流條，局部沙袋壓迫止血12h，術(shù)后72h拔出引流條。局部換藥qd。術(shù)后3w愈合出院。

2.3藥物因素患者合并糖尿病、高血壓病、冠心病等等，長(zhǎng)期口服抗凝藥物、抗血小板聚集藥，增加了囊袋處出血后感染的機(jī)會(huì)。

2.4置入起搏器的類型：CRT起搏器感染發(fā)生率較高。本組囊袋感染病例中有2例患者為安裝CRT患者，這可能與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、電極導(dǎo)管難插，起搏器脈沖發(fā)生器體積過大、囊袋大小不適宜相關(guān)，同時(shí)患者心功能不全、免疫力低下、年齡大的患者發(fā)生感染機(jī)會(huì)相對(duì)較高。

2.5 疾病知識(shí)的缺乏：患者對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，認(rèn)識(shí)不到保護(hù)起搏器的重要性，會(huì)增加可避免的術(shù)后感染的發(fā)生。本組1例52歲男患者出院后6個(gè)月進(jìn)行過度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，導(dǎo)致囊袋處肌肉拉傷，皮膚破損，自行家中消毒換藥引起感染，入院我科后行囊袋清創(chuàng)術(shù)后愈合。1例74歲的男性患者極度消瘦，囊袋處皮下組織松弛，生活不能自理，喜歡固定左側(cè)臥位，術(shù)后6個(gè)月導(dǎo)致起搏器與囊袋處于高度摩擦狀態(tài)破潰引起感染；同時(shí)起搏器滑至腋下，引起起搏器電極脫位。給予局部清創(chuàng)換藥后將起搏器于對(duì)側(cè)重新安置。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1術(shù)前1w停止用阿司匹林類藥物，直到術(shù)后拆線后1w。進(jìn)行術(shù)前血常規(guī)、凝血時(shí)間、輸血前系列等的化驗(yàn)、心電圖、心臟彩超、X線胸片等等術(shù)前檢查。

3.1.2術(shù)前3d監(jiān)測(cè)生命體征4次/d。術(shù)前備皮（備皮范圍在雙側(cè)乳頭連線以上至頸部皮膚以下，包括雙側(cè)腋窩）。備皮過程中避免損傷皮膚，保持皮膚清潔。心電監(jiān)護(hù)時(shí)電極片避開制作囊袋的雙側(cè)胸大肌，避免患者皮膚對(duì)電極片過敏造成局部皮膚的損害，減少感染機(jī)會(huì)。術(shù)前1h常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3.1.3治療基礎(chǔ)疾病：接受起搏器植入患者多為高齡、合并心腎功能不全、糖尿病及機(jī)體免疫功能低下等等，故術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，改善患者心腎功能，控制感染。貧血患者盡快糾正，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)抵抗力。

3.1.4 術(shù)前宣教，由專業(yè)護(hù)士向患者簡(jiǎn)略介紹手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，必要時(shí)請(qǐng)其他已行起搏器安置術(shù)的患者現(xiàn)身說法，強(qiáng)調(diào)正面效果。有利于患者配合手術(shù)及術(shù)后依從性，從而有效的預(yù)防不良事件的發(fā)生。

3.2 術(shù)中護(hù)理 介入室管理嚴(yán)格環(huán)境消毒，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格無菌操作，避免與其他手術(shù)交叉進(jìn)行。介入室溫度保持在24～26℃，防止患者手術(shù)野消毒室溫度偏低而引起感冒。手術(shù)時(shí)間超過2h的，術(shù)中追加一組抗生素。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1術(shù)后體位與活動(dòng) 起搏器植入術(shù)后行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、生命體征的監(jiān)測(cè)。平臥位，囊袋處沙袋壓迫8～12h壓迫位置保持正確，防止滑脫，同時(shí)要觀察囊袋及周圍皮膚顏色等等血運(yùn)情況，防止囊袋皮膚壓迫性壞死。壓迫部位應(yīng)在切口處下方的囊袋正上方，而不是在皮膚切口縫合處，確保壓迫部位準(zhǔn)確無誤，以便囊袋內(nèi)有積血時(shí)從切口處滲出[2]。術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)。待撤離沙袋后，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)肘腕關(guān)節(jié)做較小的伸、屈活動(dòng)和上肢肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)勿用力外展或上抬上舉。這種舒適臥位即可促使電極和心內(nèi)膜盡快粘連、融合，又可以減少囊袋處切口張力，有利于切口愈合。術(shù)后24h可以抬高床頭30～40°。48h幫助患者左側(cè)30°臥位與半臥位休息。72h協(xié)助患者穿衣服進(jìn)行下床活動(dòng)。動(dòng)作要緩慢，防止體位改變引起不適。術(shù)后12h開始指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢及肩關(guān)節(jié)的適當(dāng)內(nèi)收外旋活動(dòng)，以防止肩關(guān)節(jié)粘連。術(shù)后不做劇烈運(yùn)動(dòng)或過度伸展運(yùn)動(dòng)，術(shù)側(cè)上肢勿提重物。

3.3.2 傷口的觀察和護(hù)理 術(shù)后密切觀察傷口，做到早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，避免感染。觀察切口有無紅腫熱痛、滲液、滲血及囊袋的血運(yùn)情況，必要時(shí)可勾畫血腫、滲血的輪廓范圍，檢查擴(kuò)散、消退情況，嚴(yán)格交接班。保持敷料清潔干燥，必要時(shí)隨時(shí)更換敷料。同時(shí)局部采取烤燈照射治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.3.3清創(chuàng)術(shù)后的護(hù)理 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和術(shù)前評(píng)估，術(shù)前特別注意患者起搏器依賴情況。清創(chuàng)術(shù)后觀察生命體征及起搏信號(hào)有無異常。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化含纖維素食物，注意飲食衛(wèi)生。必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)積極給予敏感抗生素抗感染。

3.3.4出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累。向患者講解起搏器的基本知識(shí)，自我監(jiān)測(cè)起搏器功能，如測(cè)脈搏、有無安置起搏器前的癥狀發(fā)生。日常生活中不可做大幅度的運(yùn)動(dòng)機(jī)過度體力勞動(dòng)（如打網(wǎng)球、舉重、提重物）。制定合理的休息、活動(dòng)時(shí)間。定期復(fù)查，于術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查1次，以后每1年1次，電池耗竭前增加隨訪頻率。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。告訴患者在日常活動(dòng)中避開強(qiáng)磁場(chǎng)和高壓電，防止外力撞擊影響起搏器功能。隨身攜帶起搏器安置卡。日常生活時(shí)在安置起搏器的對(duì)側(cè)接聽手機(jī)。洗澡時(shí)勿用力揉搓囊袋處皮膚。

4結(jié)論

近年來隨著起搏器置入技術(shù)的成熟和安置數(shù)量的增加，感染率呈上升趨勢(shì)。囊袋感染是安置起搏器術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)理人員不僅要重視術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)中配合，更要重視術(shù)后的病情觀察，因此在護(hù)理過程中要及時(shí)識(shí)別高危人群，減少危險(xiǎn)因素、及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)采取措施。根據(jù)患者的身體情況及時(shí)實(shí)施個(gè)性化的健康教育，做好心理護(hù)理，提高康復(fù)依從性，從而降低感染的發(fā)生。以減輕患者痛苦，促進(jìn)早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李雅文，陳勝男.心臟電子裝置植入囊袋感染的原因分析及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，10（19）：1820.

[2] 崔靜慧.人工起搏器植入術(shù)的整體護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（4）：561-562.

編輯/王海靜