恙蟲病58例報告及誤診分析

摘要：目的 探討恙蟲病誤診原因，提高診斷水平。方法 對我院自2012～2013年收治的58例恙蟲病臨床資料進行分析，總結誤診原因。結果 入院初步診斷恙蟲病25例，誤診有33例，誤診率達57%；該病早期易誤診為急性上呼吸道感染、敗血癥、支氣管肺炎、血液病、急性胃腸炎、膽囊炎、藥物熱、急性腎小球腎炎、心律失常等疾病。33例誤診病例均根據病史、臨床表現及恙蟲病特異性焦痂確診，其中12例外斐試驗陽性；經及時診治，預后良好。結論 恙蟲病臨床表現多樣，易并發多器官功能衰竭，對本病應高度重視，詳細詢問病史和仔細體格檢查，合理分析實驗室及影像學資料，多科會診，對早期發現、早期治療恙蟲病及減少誤診極其重要。

關鍵詞：恙蟲病；發熱；誤診；胃腸炎；膽囊炎

恙蟲病臨床表現以發熱，叮咬處皮膚焦痂或潰瘍，淋巴結腫大及皮疹等為特征，表現多樣、復雜、合并癥較多，本地既往發病少，近年來發病增多，醫務人員對該病缺乏認識，一旦發生本病，容易誤診。我院在2012～2013年共收治恙蟲病58例，其中入院時收入內科33例，均誤診，首診誤診率達57%，現整理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者均生活在農村，其中男25例，女33例；年齡33～82歲，平均48歲；診斷按照第7版《傳染病學》標準[1]，發病在10月2例，11月53例，12月3例，發病高峰為11月；所有病例否認既往有血液、心、肝、腎等疾病史。

1.2 臨床癥狀體征 所有病例均有發熱，體溫在38.0～41.0℃，呈稽留熱或弛張熱，伴明顯頭痛及全身酸痛。其中伴咳嗽、咯痰26例，呼吸困難4例，胸悶、心悸16例，腹痛、嘔吐、腹瀉7例；便秘1例；神志恍惚、重聽4例。主要體征：伴有肝脾腫大者8例，均無壓痛。伴結膜充血 12例。肺部濕羅音5例，墨菲征陽性5例，腦膜刺激征陽性5例，相對緩脈14例。58例均可見一個焦癡或潰瘍，皮損分布于頸段8例，腋窩及胸腹背部12例，腹股溝、會陰部38例；皮損附近有淋巴結腫大，多在腹股溝、腋下，大小不一，個別大于2cm，活動性好，有壓痛6例，伴有皮疹18例，為充血性暗紅色斑丘疹，多發生在胸腹背部，少數可發生于四肢。

1.3 實驗室檢查 外周血常規白細胞（3.5～12.5×109/L），白細胞正常42例，升高5例，下降11例；血小板計數減少者3例；蛋白尿（+）以上者6例；肝功能ALT升高≥正常值12例，≥正常值2倍者5例，AST升高10例，無總膽紅素升高；心肌酶譜、乳酸脫氫酶升高18例，α-羥丁酸脫氫酶升高19例，C反應蛋白升高24例，無肌酸激酶、CK同工酶升高，腎功能尿素氮升高2例，無肌酐升高；血清外斐反應（+）22例（>1：160）。

1.4 其他檢查 X線胸片示肺紋理增多增粗及模糊15例，兩肺中有小片狀陰影2例，心電圖檢查異常10例，多為竇性心動過速、竇性心律不齊。

1.5 入院診斷及誤診情況 本組病例58例，入院初步診斷恙蟲病25例，誤診有33例，誤診率達57%，見表1。

2結果

所有病例在診斷后給予阿奇霉素0.5g靜脈滴注，1次/d，并進行補液，保持水電解質平衡，肝功能異常者加用還原型谷胱甘肽1.2g，2～3d體溫均恢復正常，體溫正常后維持治療5d，所有患者臨床癥狀及體征消失，血常規、肝功能、心肌酶譜、尿常規恢復正常，胸片及心電圖明顯改善，停藥1w未發現病例出現發熱皮疹癥狀。無一例有后遺癥和藥物副反應，出院后隨訪6個月無復發。

3討論

本地區地處長江以北中下游地區，在稻收季節，農民常在田間操作，易被恙蟲叮咬，有研究表明收獲農作物和勞動后回家不及時洗澡為患恙蟲病的危險因素[2，3]。恙蟲病的發病機制是人體受恙螨幼蟲叮咬后病原體在局部繁殖，后經淋巴系統進入血液循環，產生立克次體血癥，病原體死亡后釋放毒素是其致病的主要因素，可導致各種臟器的炎癥和一些變性病變[4]以及臨床上的毒血癥狀。恙螨幼蟲叮咬的局部皮膚出現皮丘疹、焦痂或潰瘍。焦痂是本病特征性特征之一，焦痂的形成是在恙螨幼蟲叮咬處皮膚先出現紅色丘疹，繼而形成水皰，水皰破裂，中央壞死，形成褐色或黑色結痂[5]，如出現焦痂結合臨床發熱、皮疹、淋巴結腫大等臨床基本可診斷本病，應及時行針對性的治療。

本組病例58例，入院初步診斷恙蟲病25例，誤診有33例，誤診率達57%，該病早期易誤診為急性上呼吸道感染、敗血癥、支氣管肺炎、血液病、急性胃腸炎、膽囊炎、藥物熱、急性腎小球腎炎、心律失常等疾病。我們通過分析認為誤診的主要原因是：①未能詳細詢問病史，忽略患者發病前是否到過流行區，有無戶外、田間工作、露天野營或在林地、草叢上坐臥等重要病史。②未能詳細體格檢查，患者皮膚典型焦癡或潰瘍、淋巴結腫大等至關重要的體征未被發現；發病時值秋冬季，部分患者因害羞心理不配合檢查。③診斷思路狹窄，對本地區存在恙蟲病流行的認識不足，因本病常造成多系統、多器官損害及功能障礙，臨床醫生即作出錯誤判斷，將癥狀和并發癥當作主病診斷，致使誤診。

因此，我們要在臨床工作中認真克服和彌補以上之缺點和不足，加強對本病的認識，在10～12月恙蟲病的流行季節，如遇不明原因的發熱患者，經常規抗感染效果不佳時，應考慮恙蟲病的可能。詳細詢問病史和仔細體格檢查，注意對隱蔽處的特征性皮疹檢查，以免失去恙蟲病的重要診斷依據，合理分析實驗室及影像學資料，多科會診，才能做到對恙蟲病的早期發現、早期治療和減少誤診。

參考文獻：

[1] 楊邵基，任紅.傳染病學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：134-139.

[2] 張鹽姝，顧善坤.濱海縣121例恙蟲病流行病學分析[J].江蘇預防醫學.2007，18（4）：31-32

[3] 劉旭群，吳家兵，張國紅，等.2008年安徽省阜陽市恙蟲病流行因素調查[J].中國媒介生物學及控制雜志，2010，21（6）：569-570.

[4] 李建強.秋冬型恙蟲病30例腎損害臨床分析[J].中國熱帶醫學，2006，6（2）：274.

[5] 陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京.人民衛生出版社，2006：428-430.

編輯/王海靜