無創心輸出量監測USCOM在危重病患兒中的應用價值

摘要：目的 探討無創心輸出量監測系統UCSOM在危重病患兒臨床救治過程中的應用價值。方法 對我院2011年3月～2013年9月共計9例收住PICU的危重病患兒的臨床資料進行回顧性分析，同時采用無創心輸出量監測系統USCOM技術和PiCCO心輸出量監測系統雙盲測定入選患兒心輸出量（CO）、每博輸出量（SV）、心指數（CI）、每搏量指數（SVI）和全身血管阻力指數（SVRI）等參數，并將兩種方法所測得結果進行比較分析。結果 兩種方法測得危重病患兒的心輸出量數據無統計學差異（P>0.05），且兩種監測方法具有好的相關性（CO r=0.95，CI r=0.97，P<0.001）。結論 無創心輸出量監測系統（USCOM）是運用連續多普勒超聲波技術測定患兒心功能數據，明確患兒血流動力學狀況。該項監測技術與目前臨床公認的有創血流動力學監測手段PiCCO相比具有以下優點：①無創；②操作簡便，重復性強；③價格低廉；④準確度高，與上述有創檢測手段相比相關性良好，且可床旁操作，可幫助臨床醫生動態準確獲得患兒的即時信息，早期發現問題，及時處置，評估治療效果，可有望提高危重病患兒救治成功率。

關鍵詞：無創心輸出量（USCOM）；危重病患兒；脈搏連續心輸出量監測（PiCCO）；血流動力學；應用價值

Abstract：Objective Discuss the application value of noninvasive cardiac output monitoring system UCSOM in the process of clinical treatment in critically ill children.Methods Retrospective analysis 9 cases in our department from March 2011 to July 2013， Summary the critical data who had different application of using noninvasive cardiac output monitoring system USCOM technology and PiCCO（cardiac output monitoring system）at the same time with double blind method. We had measured their cardiac output （CO）， stroke volume （SV）， cardiac index （CI）， Stroke Volume Index （SVI） and systemic vascular resistance index （SVRI）， and other parameters.Comparative analysis the associated data measured in the two methods. Results Within two methods， comparison of the data that the cardiac output （CO），stroke volume （SV） had no statistically significant（p>0.05）And the data from USCOM monitoring method had better correlation with PiCCO（cardiac output monitoring system） （CO r = 0.95， CI r = 0.97， P< 0.001）. Conclusion Noninvasive cardiac output monitoring system （USCOM） is to use continuous doppler ultrasonic measurement technology with cardiac function data， explicite the hemodynamic status of children. Compared with the clinical acknowledged hemodynamic monitoring method like PiCCO， The USCOM monitoring technology possesses the following advantages： ①the noninvasive； ②the operation is simple， repetitive is strong； ③ low price； ④ the accuracy is high， and bedside operation， can help doctors get the accurate dynamic real-time information of critically ill children， early detection problem， timely disposal， evaluate treatment effect， all above are expected to improve the success rate of treatment within critically ill children.

Key words：Noninvasive cardiac output （USCOM）； Critically ill children； Pulse continuous cardiac output monitoring （PiCCO）；Hemodynamics； Application value

心輸出量監測是危重病患兒尤其血液動力學不穩定患兒救治中非常重要的內容，它對于及早掌握病情變化，早期發現心血管功能及血流動力學異常，尤其對于指導臨床針對性用藥，以及監測藥物療效，具非常重要的意義。但監測心輸出量的經典方法：如熱稀釋法PiCCO心輸出量監測和SWAN-GANZ導管均為有創性操作，操作相對繁瑣困難，部分患兒無法進行或耐受插管操作，易引起損傷及感染等并發癥；在危重患兒中的應用常受到限制。近年來，誕生出一種新型的無創心輸量監測系統USCOM（ultrasonic cardiac output monitor），文獻報道該儀器能夠準確、實時、連續地獲得心臟每次搏動輸出量的變化。本研究同時采用USCOM技術和熱稀釋法PiCCO心輸出量監測危重病患兒心輸出量（CO）和心排血指數（CI）的變化，并將兩種方法所測得的數據進行對比，評價兩者結果的相關性，驗證USCOM監測系統的準確性和可靠性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年3月～2013年9月我院PICU收治的9例血流動力學不穩定的危重患兒，男5例，女4例，9例危重病患兒中危重手足口病3例，感染性休克1例，高空墜落傷1例，車禍傷1例，溺水1例，病毒性腦干腦炎1例，重癥肺炎1例。年齡范圍1歲3個月～11歲2個月，平均中位年齡4歲3個月。

1.2方法 每位患兒分別采用兩種方法測量CO和CI，兩種方法分兩組雙盲監測，分別測量3～4對CO和CI取平均值。

1.2.1有創心輸出量采用PiCCO心輸出量監測[1]，常選右側頸內靜脈和股動脈進行置管，9例均經股動脈放置PiCCO動脈熱稀釋導管，經右側頸內靜脈放置雙腔中心靜脈導管，每次連續測量3次，求其平均值來校正脈搏連續心輸出量（PCCO），并計算心輸出量（CO）及其指數（CI）。根據患兒年齡、體型、體重及所要穿刺部位選取合適型號的穿刺導管套裝。對于意識清楚患兒給予靜脈咪達唑侖（0.1～0.3mg/kg）適當鎮靜和2%利多卡因局部浸潤麻醉。

1.2.2無創心輸出量[2]采用澳大利亞生產的USCOM檢測系統進行床邊檢測危重患兒的心輸出量，即將探頭置于被檢查者的胸骨上窩，探頭指向胸骨上切跡方向，稍用力壓。并緩慢向周圍移動，以獲得最好信號及最佳聲頻反饋記錄下數據。根據多普勒連續波原理，使用3.3MHz 探頭，通過升主動脈血流量檢測每次取3～5個連續多普勒流量波形圖及由此獲得CO和CI。

1.3統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據處理，一般資料進行描述性統計，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

9例危重病患兒采用USCOM技術及PiCCO心輸出量檢測的心輸出量分別為（1.94±0.71）、（2.07±0.98）L/min，心臟指數分別為（3.69±1.65）、（3.84±1.83） L/min/m2，兩種檢測方法無統計學差異（P>0.05），見表1。兩種方法監測心輸出量具有高度的相關性，監測CO的相關系數r=0.95（P<0.001），檢測CI的相關系數r=0.97（P<0.001）。

3 討論

危重病患兒臨床醫療救治過程中，常見病多發病如嚴重膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、危重手足口病、ARDS、病毒性腦干腦炎和多器官功能衰竭等常伴有效循環血容量降低和血流動力學不穩定。

目前國內外監測心輸出量的方法有多種，但不外乎有創和無創血流動力學監測兩種方法。

Swan-Ganz漂浮導管[3]具體操作是從外周靜脈如股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈或肘靜脈等穿刺置管，導管經上腔或下腔靜脈進入右心房、右心室到達肺動脈，連接監測裝置，間斷注入0℃冷鹽水或糖水通過熱稀釋原理得出心輸出量等血流動力學指標。

PiCCO心輸出量監測常選用右側頸內靜脈和左右股動脈進行置管，經股動脈放置PiCCO動脈熱稀釋導管，經右側頸內靜脈放置雙腔中心靜脈導管，連接監測裝置，通過頸內靜脈熱稀釋溫度感受儀注入3～5ml0℃冷鹽水或糖水，利用經肺熱稀釋法測量單次的心輸出量，每次連續測量3次，求其平均值來校正脈搏連續心輸出量（PCCO），并計算心輸出量（CO）及其指數（CI）。兩種有創監測心輸出量的方法突出優點是測得指標比較準確可信。

Swan-Ganz漂浮導管長期以來被認為是測定心輸出量的金標準，但該方法操作難度大，置管長度長，對患兒有很大創傷，要求無菌操作環境嚴格，易導致損傷等嚴重并發癥，PiCCO心輸出量監測置管相對難度較小，置管長度相對較短，但同樣是有創操作，同時兩者均存在材料昂貴，不能進行長期監測。

無創心輸出量監測儀USCOM是一種新近推出的新型無創心輸出量測定儀，它采用成熟的多普勒連續波技術，精確測定心臟每次搏動時血流動力學狀況。

本研究發現9例危重病患兒采用USCOM技術及PiCCO心輸出量檢測的心輸出量分別為（1.94±0.71）、（2.07±0.98）L/min，心臟指數分別為（3.69±1.65）、（3.84±1.83） L/min/m2，兩種檢測方法無統計學差異（P>0.05）。兩種方法監測心輸出量具有高度的相關性，監測CO的相關系數r=0.95（P<0.001），檢測CI的相關系數r=0.97（P<0.001）。

Critchley等[4]通過監測麻醉狀態下狗的心輸出量，將無創USCOM心輸出量監測和有創的超聲流量檢測儀器插入至升主動脈進行比較，結果兩種方法心輸出量偏差僅0.01L/min，相關系數>0.90，提示兩者心輸出量高度相關。

Tan等[5]通過檢測重癥監護病房術后機械通氣患者的心輸出量，將無創USCOM心輸出量監測與有創心輸出量監測肺動脈漂浮導管的熱稀釋法比較，也發現兩種方法具有好的相關性，兩種方法心輸出量偏差0.18L/min，Horster等[6]通過無創USCOM心輸出量監測與有創PiCCO心輸出量監測檢測膿毒癥患者的心輸出量來驗證USCOM的準確性，結果發現采用USCOM技術及PiCCO心輸出量檢測的心輸出量分別為（6.55±2.19）、（6.50±2.18）L/min，兩種檢測方法無統計學差異（P>0.05）。兩種方法監測心輸出量具有高度的相關性，監測CO的相關系數r=0.89（P<0.01），兩種方法心輸出量偏差0.36L/min，綜上提示USCOM監測心輸出量有較好的準確性。

參考文獻：

[1]Schiffmann H， Erdlenbruch B， Singer D， et al. Assessment of cardiac output， intravascular volume status， and extravascular lung water by transpulmonary indicator dilution in critically ill neonates and infants[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2002，6（5）：592-597.

[2]Darmon PL， Hillel Z， Mogtader A，et al.Cardiac output by transesophageal echocardiographyusing continuous wave Doppler across the aortic valve[J].Anesthesiology，1994，80（4）：796-805.

[3]Palmieri TL.The inventors of the Swan-Ganz catheter： H. J. C. Swan and William Ganz[J]. Curr Surg，2003，60（3）：351-352.

[4]Critchley LA，Peng ZY，Fok BS，et al.Testing the reliability of a new uhrasonic cardiac output monitor，the USCOM，by using aortic flowprobes in anesthetized dogs[J].Anesth Analg，2005，100（3）：748-753.

[5]Tan HL，Pinder M，Parsons R，etal. Clinical evaluation of USCOM ultrasonic cardiac output monitor in cardiac surgical patients in intensive care nuit[J].Br J Anaesth，2005，94（3）：287-291.

[6]Horster S， Stemmler HJ， Strecker N， et al. Cardiac Output Measurements in Septic Patients： Comparing the Accuracy of USCOM to PiCCO[J]. Crit Care Res Pract，2012，2012：270631.

編輯/哈濤