CT冠狀動脈造影評價危險因素對粥樣斑塊進展的臨床研究

摘要：目的 通過對疑診冠心病患者基線與隨訪時2次CT冠狀動脈造影（CTCA）檢查結果的對比，分析真實世界中影響冠狀動脈粥樣斑塊進展的相關臨床危險因素。方法 回顧性分析2009年7月～2013年7月在徐州醫學院附屬醫院行兩次（間隔6個月或6個月以上）CTCA的疑診冠心病的患者409例。分析患者基線與隨訪時臨床因素及2次CTCA檢查結果在斑塊進展組和非進展組之間的差異。以斑塊是否進展為因變量，各影響因素為自變量，對各相關資料進行Logistic二分類回歸分析，從而分析斑塊進展的危險因素。結果 斑塊進展的多因素Logistic回歸分析顯示，基線檢查時斑塊血管狹窄程度在40%～60%的病變（OR=17.45，95%CI=1.65～176.35，P<0.01）、隨訪時LDL～C水平（OR=3.28，95%CI=1.93～5.35，P<0.01）。結論 冠狀動脈粥樣斑塊的進展與基線檢查時斑塊血管狹窄程度在40%～60%的病變和隨訪時LDL-C水平有關，臨床上對于此類病變應格外重視，加強隨訪及藥物管理。

關鍵詞：冠心??；CT冠狀動脈造影；斑塊；危險因素

隨著人們生活水平的提高，現在人們的營養攝入遠遠高于過去水平，代步工具的普遍應用減少了能量消耗，多種因素導致冠心?。╟oronary artery disease，CAD）的發生逐年增高。面對世界范圍內與日劇增的動脈粥樣硬化患者，人們認識到應注重對冠狀動脈粥樣斑塊進展的上游治療，及時預防和阻止斑塊的進展。隨著影像學技術的飛速發展，CT冠狀動脈造影（computed tomography coronary angiography，CTCA）的成像越來越清晰，同時由于其無創性的優點，目前逐漸成為了首要的CAD的診斷和隨訪工具[1]。因此，本研究通過CTCA隨訪來評價真實世界中危險因素對冠狀動脈粥樣硬化斑塊進展的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年7月～2013年7月因疑診冠心病在我院接受2次CTCA檢查的患者409例患者，將隨訪CTCA的檢查結果與基線CTCA的檢查結果相比較，將斑塊從無到有、斑塊血管狹窄面積增加≥20%[2]或鈣化積分年增長率≥15%[3]定義為斑塊進展，根據斑塊有無進展分為斑塊進展組與非斑塊進展組。

1.2方法

1.2.1 CTCA檢查方法 采用SIEMENS SOMATOM Definition 64排DSCT掃描機進行掃描，掃描參數：準直2mm×32mm×0.6mm，以z軸飛焦點技術采集64mm×0.6mm，機架旋轉時間330ms，根據心率調整螺距0.20～0.43，管電壓120kV，管電流400mAs，增強掃描采用高壓注射器以5.0ml/s注入非離子對比劑350mgl/ml碘海醇70～85ml，用造影劑示蹤法決定掃描觸發時間。

1.2.2圖像分析 采用回顧性心電圖門控獲得掃描數據，圖像重建采用西門子設備自選最佳期相或人工重建最佳期相對冠狀動脈進行重建和評估，以最大密度投影、多平面重組、曲面重組和容積再現以及容量分析軟件進行重建。所有圖像均由2位有經驗的放射科醫師進行盲法分析，如果雙方觀點不一致，則由其討論后得出共同結論。

1.2.3觀察指標 記錄CTCA檢查結果中斑塊的位置、性質、狹窄程度；記錄患者基線與隨訪時年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、他汀類藥物服用史等基本臨床資料，同時記錄基線與隨訪時TC、TG、LDL-C、HDL-C的變化情況。

1.3統計學分析 所有資料應用SPSS16.0統計軟件進行分析。定量資料采用（x±s）表示，定量資料的組間比較采用t檢驗。定性資料的統計描述采用率、百分比描述，定性資料的組間比較采用χ2檢驗。斑塊進展的多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1斑塊進展的總體情況 409例患者中，基線CTCA檢查時存在斑塊793處，隨訪CTCA檢查存在斑塊923處，其中83例患者198（21.5%）處斑塊進展，包括48（5.2%）處病變由于斑塊進展行支架植入術，平均隨訪時間1.6年（6～40個月）。

2.2兩組患者臨床基本資料比較 隨訪檢查時，進展組平均年齡（66.17±11.61）歲，非進展組平均年齡（64.69±10.54）歲。進展組吸煙患者比例高于非進展組（P=0.04）。進展組LDL-C水平高于非進展組（P=0.03），見表1。

2.3兩組患者CTCA檢查情況比較 進展組晚期管腔丟失率平均（30.41±6.96）%，非進展組管腔晚期丟失率平均（1.87±0.98）%。進展組多支病變比例、非鈣化斑塊比例、混合斑塊比例、基線檢查斑塊血管狹窄程度在40%～60%之間的病變比例均高于非進展組（P<0.01），見表2。

2.4斑塊進展的多因素Logistic回歸分析 斑塊進展的多因素Logistic回歸分析結果顯示：基線檢查時斑塊血管狹窄程度在40%～60%的病變、隨訪時LDL～C高水平、隨訪時吸煙為斑塊進展的危險因素，見表3。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊作為冠心病的病理基礎，其發生發展決定了冠心病患者的臨床轉歸。臨床上識別斑塊的影像學檢查有CTCA、磁共振血管成像（MRA）、血管內超聲（IVUS）、光學相干斷層掃描（OCT）等，IVUS和OCT由于其有創性及高成本而使得普遍應用受到限制，隨著影像學技術的飛速發展，CTCA既能觀察到冠脈的管腔也能觀察到血管壁，而成為了目前最常用的無創檢查冠心病的影像學檢查方法[4]。

斑塊血管狹窄程度在40%～60%的病變為輕中度狹窄的病變，本研究顯示此類病變易發生進展。目前研究表明部分急性冠脈綜合征發生于輕中等狹窄程度的病變，斑塊破裂合并血栓形成，但并未閉塞，臨床上多表現為不穩定型心絞痛癥狀[5]。此外，Calvert等[6]研究發現容易破裂的中等程度狹窄患者的斑塊特點為軟斑塊，薄的纖維帽及大的脂質池，正性重構多，鈣化少，偏心斑塊比例大。這提示我們在臨床上應重視此類血管管腔輕中度狹窄的斑塊，加強藥物治療，提高藥物包括他汀類藥物的依從性，加強出院后跟蹤隨訪。

冠狀動脈粥樣硬化斑塊的變化有自身的動態平衡，這一狀態主要由相對病變而言的內向和外向轉運膽固醇調節。外向轉運膽固醇主要由繼發于載脂蛋白A-/高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的作用效應，而內向轉運膽固醇主要是由低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）發揮作用[7]。大量的臨床研究表明，心血管終點事件在應用他汀類藥物有效地降低LDL-C后可以明顯減少[8]。Biregelen等[9]應用系列IVUS證實了血清膽固醇水平和冠狀動脈斑塊進展的關系，他們用系列IVUS觀察60例接受常規治療患者，其中包括他汀類藥物的治療，觀察每年冠狀動脈左主干斑塊面積增加比例與LDL-C的關系，發現兩者呈直接線性相關。Hartmann等經過長期的IVUS跟蹤隨訪也證實了斑塊的變化與血脂的關系，研究發現斑塊消退的程度與LDL-C濃度顯著相關。本研究證實了血脂控制情況與冠狀動脈斑塊的進展有關，隨訪時斑塊進展組的LDL-C明顯高于非斑塊進展組。

CTCA可以對冠狀動脈的狹窄程度及變化進行準確評估，并且經濟而無創，逐漸成為了冠心病的篩查和隨訪的常規檢查。無論是傳統危險因素還是新發現的危險因素，我們都應積極控制，早期干預，延緩、阻止甚至逆轉血管斑塊發展。本研究為回顧性分析，如何通過可控制因素來延緩和預防斑塊進展，有待更多前瞻性、大規模、多中心循證實驗進行進一步深入研究。

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編輯/哈濤