射頻聯合臭氧（O3）高選擇靶點治療腰突出癥的臨床應用

摘要：目的 觀察三種靶點入路行射頻熱凝術聯合臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。 方法 2012年1月～2014年5月，采用門診復查和電話隨訪，最終完成全部隨訪并獲得共 58例腰椎間盤突出癥患者完整資料，采用三種不同穿刺路徑其中：A組（安全三角入路）30 例，B組（小關節內側緣入路）15例， C組（安全三角和小關節內側緣聯合入路）13 例，分別評價術后VAS評分及遠期療效。結果 手術療效C組優于A組及B組（P<0.05），而A組又優于B組（P<0.05）。結論 安全三角入路和小關節內側緣聯合入路，能更精確地到達靶點，達到滿意效果，療效優于單純安全三角或小關節內側緣入路。

關鍵詞：射頻；臭氧；靶點

微創治療理念在臨床上已經被廣泛推廣并應用到治療當中，尤其是射頻熱凝聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥取得了比較好的治療效果，也積累了一定的治療經驗[1]，微創療法取得滿意療效的關鍵在于根據椎間盤突出類型選擇適宜的穿刺方法，使穿刺針更接近突出物。我們將三種入路（安全三角入路、小關節內側緣入路、安全三角和小關節內側緣聯合入路）和治療效果進行對比，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 A組患者30例其中男18例，女12例，年齡27～60歲，平均42歲，B組患者15例，其中男9例，女6例，年齡21～58歲，平均43歲，C組 13例，其中男8例，女5例，年齡24～61歲，平均41歲。所有患者術前常規行腰椎檢查顯示椎間盤膨出或輕中度突出可見椎間盤變性。所有病例均確診為腰椎間盤突出癥，其中L4-5突出45例，L5～S1突出18例。排除標準：嚴重心肺疾病及糖尿病；骨性椎管狹窄；椎管內腫瘤；凝血功能異常。

1.2方法

1.2.1儀器 北琪射頻治療儀（RB-2000型），依德康臭氧發生儀（CHY-31型）。

1.2.2治療方法 患者俯臥于透視床上，腹部墊一薄枕，開放靜脈通路，監測生命體征。根據臨床表現，確定責任椎間盤，行C型臂透視下定位，體表做標記。常規消毒鋪巾。A組：脊柱中線旁開8～12cm為穿刺進針點， 1%利多卡因局麻，用150mm×9mm穿刺套管針在C形臂正側位透視監視下進針，經皮膚、皮下組織、腰方肌、腰大肌、纖維環到達靶點，在針尖進入纖維環約3～5mm 處退出針芯，將電極插入射頻針管連接射頻儀，阻抗顯示在200～300歐之間，說明射頻針在間盤組織。分別給以低頻（2Hz、2mA）高電流和高頻（50Hz、1mA） 低電流刺激，如在病變神經支配區域未見肌肉搐動及異感，可以推測針頭裸露端 3mm范圍以內未有神經通過或神經有髓鞘保護不會被損傷。射頻熱凝加溫：分別調至60、70、80、85℃，每次持續60s。最后調至90°治療4min。治療過程中會復制出原有的癥狀，靶點射頻治療結束后，沿著此穿刺路徑C形臂線透視下繼續進針約到達中央髓核位置后經穿刺針管分次緩慢向髓核內注射臭氧濃度60ug/ml量約10～30ml，最后將穿刺針退至纖維環外椎間孔處注入40μg/ml的臭氧5mL，術畢。B組在標記責任間盤處中線旁約0.5cm為穿刺進針點，1%利多卡因局麻后，用150mm ×7mm穿刺套管針在C形臂正側位透視監視下進針，層次由皮膚、皮下組織、棘上韌帶、骶棘肌直至穿過黃韌帶，此時回抽見無腦脊液則可注入空氣或生理鹽水，將硬膜囊推開后繼續進針，穿過后縱韌帶進入纖維環約3～5mm 之處，到達靶點，射頻治療方法同A組，治療結束退針，術畢（椎管內硬膜外未行臭氧注入）。C組透視定位責任間盤后，在透視下同時進行安全三角入路和小關節內側緣聯合入路，使兩枚電極針同時達到靶點，射頻治療步驟同前，射頻結束后分別行椎間盤內臭氧消融和椎間孔處的臭氧注射，方法、臭氧濃度及劑量同前。

1.3觀察指標 術前及術后第4d腰腿痛采用視覺模擬評分法（VAS）表示，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛。手術6個月后的效果評價參考改良Macnab評估標準判定療效。優：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復正常工作與活動。良：疼痛消失，能做輕工作。可：癥狀有所改善，仍存疼痛，不能工作。差：有神經受壓表現，需行手術治療。

1.4統計學處理 以SPSS13.0統計軟件包進行統計處理，計量資料采用t 檢驗，計數資料用方差分析，以P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術情況 所有病例穿刺過程順利，均無血管、神經損傷。

2.2臨床療效 各組均顯示出逐漸降低趨勢，在術前三組間無顯著差異（P>0.05）；術后第4d及術后6個月，則顯示C組優于A組及B組（P<0.05），而A組又優于B組（P<0.05）。術前、治療后第4dVAS的變化、術后6個月療效觀察。

3討論

腰椎間盤突出癥的微創治療目前已經越來越多的應用于臨床，其創傷小，出血少，效果肯定，手術時間短，術后患者恢復快，且對再次手術無明顯影響[2]，射頻熱凝術聯合臭氧消融術亦是這種微創介入手術中一種合理的治療組合[3]，同一路徑下完成兩種方式的治療可達到綜合的治療效果。臭氧聯合射頻靶點熱凝術既利用了臭氧的強氧化作用，消除椎間盤周圍組織的無菌性炎癥，達到了良好的化學減壓的效果；同時又通過射頻消融髓核組織、促使突出的髓核回納，修補破損的纖維環，又從物理上降低了椎間盤內的壓力。二者相互結合，可以起到互相協同的作用，此外二者的結合可以在同一手術入路中只使用一根穿刺針即可達到雙重減壓效果，不僅具有損傷小、術后恢復快，也為患者節省了手術費用。取得好的療效的關健是突出靶點的準確性，在此組病例中用的射頻是單電極，結果顯示單電極射頻采用聯合入路治療對突出間盤的靶點可以做到更準確的消融，B組采用小關節內側入路，椎管內間隙為保證安全未進行臭氧治療，相對也影響了部分療效。

參考文獻：

[1] 王忠華，聶會勇，呂建國. 射頻熱凝聯合臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的研究[J]. 中國康復醫學雜志，2009，24（7）：626-628.

[2] 袁偉，尹良軍，鄧忠良.腰椎間盤突出癥的外科治療[J].中國臨床醫生. 2011. 39（1）：21-23.

[3] 湯勇智，王貴清，利洪藝.經皮穿刺射頻熱凝與聯合臭氧消融治療腰椎間盤突出癥療效的對照研究 [J] . 介入放射學雜志.2011.20（10）：841-844.

編輯/王海靜